Acné, el problema está en la unidad pilosebácea

El acné es una de las enfermedades dermatológicas que más consultas genera. Sin embargo, a pesar de ser un problema conocido y fácilmente reconocible, es muy infrecuente que el paciente se refiera a él por su nombre.

“Aquí vengo para que vea los granos de mi hijo” o “quiero hacer algo para que no me salga más esto que tengo en la cara”, pueden ser frases de comienzo, pero raramente sale de la boca del paciente o acompañante la palabra acné.

Da la sensación que se atribuyese un origen misterioso e inconcreto a los procesos dermatológicos, como si viniesen de fuera, cual maná depositado, sin que pudiese existir un mecanismo definido y localizable que explique lo que pasa en nuestra piel.

Los primeros 5 mm que envuelven nuestro cuerpo albergan muchas estructuras y puestas a dar problemas, dan mucho de sí.

El acné no es una excepción y el conocer de forma somera que ocurre para que esos incómodos “granos” aparezcan, me parece una ayuda fundamental para entender el mecanismo de acción de los tratamientos y por tanto su cumplimiento o de otra forma dicho, la adherencia terapéutica.

No perdamos de vista que son tratamientos largos, cambiantes y muchas veces hay que repetirlos.

Glándula sebácea y folículo de pelo: unidad pilosebácea.

Glándula sebácea rodeando a folículo piloso, situados en la dermis.

Como se indica en el encabezamiento, cuando tenemos una lesión de acné, da igual su intensidad, lo que se ha alterado es algo que llamamos unidad pilosebácea. Esta unidad está compuesta por un folículo de pelo con su correspondiente glándula sebácea.

La glándula sebácea es la que fabrica la grasa que nuestra piel tiene en el exterior, esa que la hace brillar cuando hay un exceso. Esta glándula siempre está unida a un pelo y drena su contenido hacia el exterior por un trayecto común con él, desembocando en lo que todo el mundo conoce como “poro”.

No hay glándulas sebáceas que drenen directamente a la superficie cutánea y no es necesario que se vea pelo para que la unidad pilosebácea se encuentre en el interior.

No es casualidad que el acné afecte más a la cara, pecho y espalda, puesto que son las zonas con más cantidad de unidades.
Hoy en día, parece que hay consenso en explicar la aparición de acné a través de estas circunstancias:

  • Aumento de la secrección sebácea y alteración en su composición.
  • Obstrucción y retención de la misma en el trayecto del folículo.
  • Inflamación del material retenido, con colaboración de flora bacteriana (Propionibacterium acnes) ver final de texto.

Una vez identificado el origen del problema hay que dar explicación a los distintos tipos degranos, seamos correctos, lesiones acnéicas, que se pueden llegar a producir. Estas lesiones acnéicas dependen de como se combinen los factores antes señalados, y de menos a más profundas serían:

Comedones cerrados o abiertos (puntos negros o espinillas): tapón superficial.

Granos rojos y puntos de pus: tapón superficial con inflamación y llegada de glóbulos blancos.

Granos profundos poco visibles: retención en profundidad.

Nódulos profundos inflamados con secreción de material al exterior: destrucción de la unidad pilosebácea, con gran cantidad de células inflamatorias.

El nivel de profundidad es determinante a la hora de que queden secuelas en forma de cicatriz. Estas aparecerán en cuanto se vea afectada la parte más profunda de la piel, la dermis. Por lo tanto, es la capa basal de la epidérmis la que marca la linea de separación entre evolucionar con cicatriz o no.

La importancia de un acné a largo plazo lo dan las lesiones profundas, a veces menos visibles, que son las que dejarán cicatriz como mecanismo reparador.
Sin embargo, un acné muy llamativo o extenso por el número de lesiones, pero superficial, terminará desapareciendo sin dejar secuela.

Un paciente con acné puede tener en un momento dado, una combinación de este tipo de lesiones y a lo largo de su proceso acneíco cambiar el nivel de profundidad en los distintos brotes.

Una preocupación que se suele dar con frecuencia, es creer que todas las “manchas” rojas, que tardan en irse después de un tratamiento, tienen que ver con una cicatriz. La simple inflamación no significa daño dérmico. Muchas de ellas no dejarán depresión o hundimiento.

De lo comentado hasta ahora, cualquiera puede deducir que cuanto antes se instaure un tratamiento eficaz, menor será la repercusión de estas irregularidades de la unidad pilosebácea. Esto es especialmente importante si la inflamación a traspasado la barrera dermo-epidérmica.

Ahora que sabemos lo que acontece cuando tenemos una lesión de acné, será más sencillo entender que los distintos tratamientos funcionan si inciden en una o varias de las causas. Y esto está bastante definido para cada uno de ellos. Si un producto es eficaz, no lo es por casualidad.

Sin ánimo de profundizar en los mecanismos, de forma sucinta podemos agruparlos por el nivel en que actúan:

Rompiendo la obstrucción superficial (espinilla, punto negro o comedón cerrado). Los llamamos comedolíticos porque rompen el comedón.

Productos tópicos con peróxido de benzoilo, ácido azelaíco, ácido retinoíco, adapaleno, ácido glicólico y otros alfa-hidroxiácidos…

Disminuyendo la flora bacteriana (Propionibacterium acnes)

Clindamicina, eritromicina, ácido fusídico y otros antibióticos tanto por vía oral como tópica
Peróxido de benzoilo

Disminuyendo la inflamación (acción antilipasa, antimetaloproteinasa, antiproliferación de neutrófilos…)

Peróxido de benzoilo
Tetraciclinas orales y otros antibióticos

Modulando la glándula sebácea

Anticonceptivos orales
Antiandrógenos
Isotretinoina

Lo habitual es combinar distintos productos activos en función de la extensión e intensidad del brote, para cubrir todos los  niveles de afectación.

La decisión de cual es la combinación más adecuada no está perfectamente definida a la vista de los estudios comparativos, muchos de ellos esponsorizados. Por lo tanto es la experiencia del prescriptor, habitualmente dermatólogo, la que debe guiar por el camino terapéutico adecuado.

Lo que a un acné le va bien, puede no ser efectivo para otro, incluso en distintos brotes de un mismo paciente.

Las medidas higiénicas, retirar la grasa superficial, tiene escaso o nulo efecto; en algún caso podría incluso producir un efecto rebrote. Una vez la grasa esta en el exterior, poco influye en la unidad pilosebácea. Y que decir de la tan habitual práctica de exprimir las lesiones inflamadas; lo que se consigue es aumentar la inflamación y por ende, la posibilidad de que quede más secuela.

Las tetraciclinas por vía oral, tienen una eficacia contrastada en acnés moderados y suelen ir combinadas con algún producto tópico. Aunque es un antibiótico, su uso como tal en el acné, tendría una eficacia mínima, puesto que no estamos tratando un proceso infecciosos; sin embargo un uso a largo plazo (muchas semanas) permite aprovechar sus efectos bacteriostáticos y antiinflamatorios comentados más arriba.

Mención especial para la isotretinoina, que actúa en distintos niveles (secrección grasa, obstrucción e inflamación) si bien es la glándula sebácea la que recibe la importante modulación a largo plazo, que permite un cambio de la tendencia acneíca que se mantiene tras el cese del tratamiento.

Propionibacterium acnes

Cada vez adquiere más relevancia el papel de esta bacteria en el desarrollo de las lesiones inflamatorias, lo que abre nuevas lineas de investigación.

Las cepas de pacientes con acné son distintas de aquellos que no lo padecen.

Se abren nuevas puertas a tratamientos con péptidos antimicrobianos  de gran efectividad contra la bacteria y porque no, vacunas que la neutralicen.

También te puede interesar: Acné, diciendo adiós a las cicatrices.

 Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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13 comentarios

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13 Respuestas a “Acné, el problema está en la unidad pilosebácea

  1. atenfrodita

    Muy interesante y completo tu artículo. Yo sufro de acné severo, y estoy en tratamiento con la isotretinoína, te invito a leer mi experiencia con ella 🙂 http://atenfrodita.wordpress.com/2013/10/20/la-isotretinoina-mi-experiencia/

    • Por lo que leo de tu blog, estás ya viendo resultados a pesar de haber pasado unos meses iniciales complicados por la intensidad de tu acné. Seguro que al finalizar el tratamiento habrá merecido la pena, en un acné que de otra forma no habría mejorado.
      Saludos.

  2. Pingback: Acné, isotretinoina y embarazo | Cuaderno en piel

  3. laura

    Muy buen artículo me ha parecido muy interesante el enfoque y la información que ha ofrecido. Quería preguntarle, si no le importa, su opinión doctor, tengo 22 años y un acné bastante resistente, cuando me tomo la isotretinoína (suele mandámela el dermatólogo unos 6 meses 40 mg al día) la cara parece de porcelana pero el efecto de esta perfección no dura más de un año y eso que soy muy muy constante con todo lo que el médico me dice que tengo que usar como “mantenimiento”, el caso es que me vuelven a salir y aunque tratemos de usar otros productos siempre la solución termina siendo la isotretinoína, me la he tomado ya 5 veces y otra vez estoy igual, tengo miedo por mi hígado, ¿podría esto traerme problemas de salud? Gracias por todo.

    Saludos

    • Laura, tu caso está entre los difíciles de manejar, seguro que por su intensidad, y de baja respuesta a isotretinoina a largo plazo. En mi experiencia, en casos como el tuyo, tiendo a llegar a los 300 mg/kg de peso de dosis acumulada a lo largo de las distintas tandas, según se producen los rebrotes, aprox. lo que tu has tomado.
      He visto pacientes que al llegar a esa dosis han conseguido la remisión definitiva y otros vuelven a recidivar. Estos últimos, tan recalcitrantes, estarían en la franja estadística de no respondedores y tiendo a no reiniciar nuevas tandas. Una opción acercandose a esas dosis acumuladas podría ser dosis de 5 mg/día que mejoran las lesiones y permiten mantener el fármaco varios meses más. Si no hay aumento de transaminasas durante la toma del fármaco, no se describe toxicidad acumulativa.
      En el articulo que dejo al final hablan de un 10% de rebrote tras 290 mg/kg peso, de dosis total acumulada y la necesidad de hacer otro ciclo.

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22909370/?i=6&from=/23013115/related

      Un saludo.

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  6. Katherine osorio

    Hola buenas dr.mi inquietud es que yo llevo ya varios año para no decir muchos con problemas de acné actualmente tengo 28 años. Mi brote es leve son una serie de punticos semirojos que me dan en la frente espalda pecho y por la barba. Ademas de que mi cabello y cara son extremadamente grasosos. Siempre el tto ha sido con isotretinoina. Dure 6 meses en tto que finalizó a principios de nov actualmente ya estoy nuevamente con acné. Ya he gastado mucho dinero en dermatologos y siento que no me ha servido porque mi intensión es que no me vuelva a salir mas nunca un brote así. Ademas de que quiero quedar embarazada. He leído sobre casos que no son de dermatologos si no de ginecologos por ovarios poliquisticos entre otros no se que tan cierto sea eso. O si yo tendré eso. No me he hecho estudios respecto a eso. Pero quisiera que usted me diera su opinión. O que conducta a seguir. Desde la adolescencia
    He sufrido de acné. Me hago tto suspendo en 2 meses vuelve y me da y así. Yo se que al dermatologos hay que ir a chequeos como con cualquier especialista pero siento que he invertido mucho dinero en el y no he visto mejoría alguna. Gracias por su atencion

    • Khatherine, hay un porcentaje pequeño de pacientes que pueden necesitar más de un ciclo de tratamiento y dosis acumuladas mayores para ver una remisión.
      No puedo entrar a valorar más de tu caso particular.
      Un saludo.

  7. jordy zambrano

    Hola Muy Buenas Tardes Dr.Eduardo Lauzurica mi inquietud y problema que tengo con respecto al acne es que desde hace 4 años lo tengo, al principios solo eran espinillas pero el problema fue surgiendo poco a poco mas grave me he probado varias crema para los granos pero nada, en tanto siento mi piel como una capa muy gruesa y agrietada , me han quedado los famoso huequitos en la cara ya que ademas tenia bastantes puntos negros, y eso es lo que mas temor tengo de no poderlos desaparecer , tambien mi problema es que me brilla demasiado la cara por lo que tengo que lavarmela 4 veces al dia…,
    De ante mano le quedo muy agradecido Dr. y espero una pronta respuesta y solucion a mi problema.
    MUCHAS GRACIAS

    • Existen distintas opciones de tratamiento; puedes acercarte a ellas a través de las entradas que hay de acné en el blog. Comprenderás que te tiene que valorar un dermatólogo para pautarte el más adecuado para tu caso.
      Un saludo, Jordy.

  8. Johana miranda

    Buenas noches tengo 35 años y ya estoy operada para no tener hijos. Sufro muchísimo de acné, es doloro y no quiero salir ni a la calle por la vergüenza. Estoy tomando tetraciclina pero si le soy sincera, me encuentro igual o peor..¿qué puedo hacer doctor? Ayúdenme se lo ruego.

    • El hecho de empeorar con tetraciclinas significa que tienes un acné intenso y sería el momento de plantear un tratamiento con isotretinoina (Roacutan®). Puedes leer las entradas del blog al respecto de este fármaco.
      Un saludo, Johana.