Acné, isotretinoina y embarazo

La isotretinoina por vía oral, fue aprobada para el tratamiento del acné en 1982. Si bien en un principio la indicación era para acnés nodulo-quísticos, el perfil de seguridad y eficacia permiten hoy en día indicarla para casos menos graves y resistentes a otras terapéuticas.

Esto hace que el número de pacientes en tratamiento haya aumentado, siendo más del 50 % mujeres, la mayoría de ellas en edad fértil. Es el embarazo el punto donde el fármaco presenta su mayor inconveniente puesto que es teratogénico, palabra que define la capacidad para producir malformaciones fetales.

La isotretinoina ha cambiado las perspectivas de millones de pacientes con acné y es por tanto labor muy importante, el que la evitación del embarazo se ejerza con la máxima eficacia. Un descontrol en este apartado podría ser el factor limitante en su uso en mujeres.

Isotretinoina en mujeres en edad gestacional

A partir de la menarquia (primera menstruación) la prescripción de este retinoide debe realizarse  bajo estas condiciones:

• No existe intención de embarazo
  
• Medidas anticonceptivas para evitarlo
  
• Firma de consentimiento informado

El primer punto , dado que aproximadamente la mitad de los embarazos no se programan, no es un requisito suficiente. Debe siempre acompañarse de medidas anticonceptivas y es necesario que sean dos simultáneas ya que ningún método anticonceptivo es 100% eficaz. Uno de ellos será un método barrera (preservativo).

Buscar el equilibrio entre eficacia y seguridad con isotretinoina. Foto: Torcidos

El caso de jóvenes que no han mantenido nunca relaciones sexuales podría ser una excepción a la norma y habría que valorarlo en cada caso.

La toma del anticonceptivo debe iniciarse con un mes de antelación al comienzo del tratamiento con isotretinoina y con un test de embarazo negativo de los días previos al inicio. El médico decide la frecuencia y necesidad de nuevas analíticas, siendo necesaria la confirmación de ausencia de embarazo a las 5 semanas del final del tratamiento. Es a partir de ese momento que el fármaco desaparece del organismo, si bien hay autores que llevan el periodo de seguridad hasta los tres meses.

Consentimiento Informado: Es un documento escrito firmado por la paciente, o su tutor si es menor de edad, mediante el que se informa de las características del fármaco y por el que se compromete a utilizar al menos dos métodos anticonceptivos durante el tratamiento y hasta 5 semanas después de finalizado el mismo.
En él debe quedar referencia a las malformaciones que pueden aparecer en el feto concebido bajo los efectos del fármaco.

Que hacer ante un embarazo

Se estima en un 30% el riesgo de que el feto presente malformaciones y esto será más probable si la exposición al fármaco se produce en el primer trimestre de gestación. La dosis de isotretinoina no es determinante.

Ante la mínima sospecha de embarazo, como retraso en la menstruación, suspender el tratamiento de forma inmediata y comunicarlo al médico.
Un ginecólogo tendrá que valorar ecográficamente el caso e informar de los riesgos a la embarazada.
La mayoría de pacientes (> 80%) decide abortar; del resto, hay una tasa variable de abortos espontáneos, mayor durante el primer trimestre.
La ausencia de malformaciones al nacimiento, no excluye alteraciones funcionales y en el desarrollo psicomotor.

Anomalías descritas: en el sistema nervioso central (hidrocefalia, malformaciones cerebelosas, microcefalia) malformaciones faciales, hendidura palatina, ausencia o malformaciones de la orejas, anomalías oculares (microftalmia), defectos cardíacos y alteraciones en las glándulas paratiroides y el timo.

A pesar de seguir el estricto programa Ipledge que se lleva a cabo en EEUU desde 2006 se contabilizan cerca de 150 embarazos anuales en ese país.

Según este artículo el problema es la falta de cumplir con 2 métodos anticonceptivos simultáneos y la sobrevaloración de la abstinencia sexual como mecanismo eficaz durante el tratamiento.

IPledge (prometo) es un sistema informático implementado por la FDA, que a través de un sitio web, vincula a todos los involucrados en el proceso del tratamiento: enfermo, médico y dispensador del fármaco.

A pesar de los requisitos tan estrictos para iniciar y proseguir el tratamiento y de toda la información que provee a todos los implicados, el sistema parece NO haber mejorado las tasas de embarazo.

Según lo publicado por la Academia Americana de Dermatología (AAD), la visión de los dermatólogos, se consigue un mejor manejo del fármaco pero con resultados similares en cuanto a embarazos no deseados.

Abstinencias incumplidas, píldoras olvidadas, fallos en los métodos barrera, hierbas que bajan la eficacia del anovulatorio…pero sobre todo, usar un solo mecanismo de control de embarazo, te sitúa en un riesgoso desequilibrio sin red de seguridad.

PD: me comentan que el implante anticonceptivo subcutáneo consigue tasas similares a la ligadura de trompas.

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Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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