Antihistamínicos, el nombre les hace justicia

¿Quien no conoce a alguien que haya tomado alguna vez antihistamínicos?. Puedes ser tu mismo, y es que las rinitis alérgicas, urticarias, demás picores y pruritos, están a la orden del día. El alto perfil de seguridad lleva a muchos compañeros a prescribirlos a nada que algo pique en la piel. No hay mucho que perder, aunque no todos los pruritos van a responder a los antihistamínicos, que como su nombre bien indica, neutralizan sobre todo el efecto de una molécula llamada histamina.

Histamina

Esta molécula es el componente principal de los gránulos que hay dentro de una célula llamada mastocito o célula cebada, que es de la familia de los glóbulos blancos y se genera en la médula ósea. El mastocito se convierte en tal cuando madura al llegar a su destino, gracias a factores segregados en su nueva ubicación y dependiendo del tejido donde asienten. Esto les conferirá distintas características.
Los mastocitos son muy abundantes en la piel y mucosas, tracto digestivo y respiratorio.

La histamina tiene una serie de capacidades:

• Dilata vasos sanguíneos
• Aumenta la permeabilidad de las arterias
• Aumenta la contracción del músculo liso de los bronquios
• Incrementa la secreción de ácido clorhídrico del estómago y la motilidad intestinal

Todo esto lo hace a través de 4 tipos de receptores, que mayoritariamente se distribuyen de la siguiente manera:

• H1: endotelio del vaso sanguíneo, músculo liso, sistema nervioso central
• H2: células de la pared del tubo digestivo
• H3: sistema nervioso central y músculo liso bronquial
• H4: timo, bazo, intestino delgado y colon, células dendríticas

La eficacia de los distintos antihistamínicos tiene que ver con la interacción con estos receptores.

Además de histamina, en los gránulos encontramos otras moléculas mediadoras en la inflamación:

• Factor activador de plaquetas (PAF)
• Factor de necrosis tumoral (TNF alfa)
• Interleuquinas (IL – 3,4,5,6 y 8)
• Leucotrienos

Hay distintos compuestos capaces de producir la suelta de estos componentes (degranulación del mastocito) entre los que destacan:

• Fármacos opiáceos
• Inmunoglobulina E (IgE)
• Factores del complemento
• Trombina

Toda esta cascada inflamatoria, de gran complejidad y aquí solo esbozada, es la que se intenta controlar en los cuadros de urticaria/angiodema y asma, entre otros.

Antihistamínicos

Las reacciones alérgicas ya enumeradas tienen en los antihistamínicos un gran modulador, aunque no son los únicos fármacos capaces de mejorar la sintomatología.

La lista es amplia y como muestra podemos enumerar a los corticoides, ciclosporina, micofenolato, plasmaféresis, colchicina, dapsona, interferón, ácido tranexámico + hepatina de bajo peso molecular…

Como hemos dicho, controlan la sintomatología, que no es poco. La calidad de vida del paciente se ve muy mermada con estornudos, picor, exudado nasal, hinchazón, dificultad respiratoria, diarrea…y estos fármacos no curan pero ayudan.

Los antihistamínicos se usan desde los años ’60 y siguen siendo de primera elección en el tratamiento de la urticaria.

El habón y prurito característicos son consecuencia directa de la histamina sobre el vaso sanguineo y las terminaciones nerviosas. Los pacientes con urticaria crónica tienen niveles elevados de histamina tanto en piel enferma como en la sana.

Según el receptor sobre el que actúen, tenemos antihistamínicos de distintas clases, siendo los anti-H1 y anti-H2 los usados en el manejo de la urticaria crónica (estos últimos han salido de las tablas de recomendación).

Antihistamínicos anti-H1 de primera generación

• Hidroxicina (Atarax®)
• Difenhidramina (Benadryl®)
• Dimenhidrinato (Biodramina®)
• Ciproheptadina (Periactin®)
• Dexclorfeniramina (Polaramine®)
• Prometazina (Fenergan®)
• Antazolina (Alergoftal®)
• Clemastina (Tavegil®)

Producen cierta sedación, ya que llegan al sistema nervioso central (atraviesan la barrera hemato-encefálica) y cierto efecto anticolinérgico (sequedad de boca, estreñimiento y /o retención de orina, visión borrosa) por lo que se usan si los de segunda generación no son efectivos.

Antihistamínicos anti-H1 de segunda generación

Con nivel de evidencia clase 1 y grado de recomendación A,  los anti-H1 de segunda generación son los fármacos de elección en la urticaria.

En la mitad de los casos los pacientes con urticaria no responden a las dosis recomendadas, quizá por estar estas fijadas para síntomas alérgicos de otra índole y es preciso elevar la dosis 4 veces esta recomendación.
No producen los efectos secundarios típicos de los de primera generación y en el caso de la rupatudina tienen una afinidad mayor por los receptores H1.

• Mequitazina (Mircol®)
• Cetirizina (Zyrtec®) Es el metabolito activo de la hidroxicina, y a dosis altas podría producir somnolencia. Alcanza en poco tiempo su concentración máxima en sangre, lo que permite un control rápido de los síntomas. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal severa.
• Levocetirizina (Xazal®) Más potente y eficaz que la cetirizina en el control del habón.
• Loratadina (Clarytine®)
• Desloratadina (Aerius®) Principio activo de la loratadina y más potente que esta. Como es de vida media larga, es preciso retirarla con una semana de antelación a las pruebas alérgicas (prick-test). Requiere especial cautela en enfermos renales.
• Ebastina (Ebastel®) Produce una inhibición dosis dependiente y debe ajustarse la dosis en 10mg en insuficiencia hepática y renal.
• Fexofenadina (Telfast®) Gran potencia de acción selectiva de receptores ant-H1 periféricos.
• Bilastina (Bilis®)
• Mizolastina (Zolistan®) Está contraindicado su uso en insuficiencia hepática y junto con fármacos que inhiban la citocromo P450 (antifúngicos imidazólicos, y antibióticos macrólidos). Su capacidad de aumentar el intervalo QT en el electrocardiograma desaconseja su uso en pacientes con arritmias y junto con medicamentos con capacidad de provocar alteraciones en el ritmo cardiaco (antidepresivos tricíclicos, incluida la doxepina de gran efecto antihistamínico).
• Rupatadina (Alergoliber®, Rupafin®) Fármaco reciente, seguro y bien tolerado. A 20 mg, el doble de la dosis aconsejada, se consigue aumentar el número de pacientes respondedores. Sus propiedades antiinflamatorias, estabilizando al mastocito, evitando la quimiotaxis de eosinófilos, e inhibiendo citoquinas, lo colocan en un lugar preeminente.
• Levocabastina (Livocab®)
• Azelastina (Afluón®) 

Los distintos estudios no evidencian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a control de los síntomas, perfil de seguridad y mejoría de calidad de vida del paciente.

Antihistamínicos anti-H2

Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina

La presencia de receptores H2 en vasos sanguíneos justificaría su uso, pero la sinergia con los anti-H1 no es suficiente para aconsejar su uso en la urticaria.

Antihistamínicos y embarazo y lactancia

Los antihistamínicos se llevan usando durante décadas y en muchos casos en el periodo de gestación, por su eficacia antiemética en cuadros graves de nauseas y vómitos.

No hay una evidencia de que sean capaces de producir malformaciones fetales y por ese motivo se incluyen en la categoría B y C (sin evidencia). Por la mayor experiencia acumulada se aconseja recurrir a los de primera generación (dexclorfeniramina) siendo cetirizina y loratadina (categoría B), los recomendados de segunda generación.

La cautela habitual, sobre todo en el primer trimestre del embarazo, desaconseja su uso sin justificación suficiente.

Lo que vale para el embarazo lo podemos extender a la lactancia, considerándose que es un 1% del fármaco lo que llegaría al bebe por la leche.

En niños su uso está autorizado para mayores de 12 años y por encima de 2 años, cetirizina, loratadina y desloratadina, en el caso de la urticaria crónica espontanea.

En la 4ª reunión de consenso para la actualización de las guías de la urticaria crónica espontánea, que tuvo lugar en Berlín el mes de noviembre de 2012, se recomienda aumentar hasta 4 veces las dosis recomendadas de antihistamínicos anti-H1 de segunda generación , antes de añadir por la noche los de primera generación con efecto sedante.

Un reciente articulo de J Eur Acad Derm Ven (LINK) hace referencia a una controversia: el uso extendido de antihistamínicos en eczemas (de manos y atopia) a pesar de la ausencia de suficiente evidencia sobre su efectividad.

Se desaconseja aprovechar el efecto sedante de los de primera generación en el manejo de la Dermatitis atópica. Se ha comprobado que reducen y fragmentan el sueño nocturno, afectan negativamente al rendimiento escolar y laboral. También están implicados en accidentes de tráfico y en muertes por sobredosis accidentales o intencionadas en niños y adolescentes.

Debido a la alta capacidad sensibilizante de los antihistamínicos tópicos, no se recomienda el uso de en la Dermatitis atópica.

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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