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Tratamiento del acné con “Roacutan” (isotretinoina): ¿problemas con el hígado y alcohol?

“¿Se puede beber alcohol mientras estoy/está en tratamiento por el acné con “Roacután” (isotretinoina)?”

“Doctor, con “Roacután” no podré tomar alcohol y además es muy fuerte para el hígado”.

Pregunta y/o afirmación son inmediatas cuando ante un acné intenso, aconsejamos isotretinoina.

El medicamento usado como escudo contra el alcohol y este, la excusa para no optar por esta magnífica alternativa contra el acné.

Imaginemos al otro lado de la mesa a un adolescente o adulto joven, normalmente acompañado de su madre y que nos pone de manifiesto un hecho grave:

La ingesta de alcohol entre nuestros jóvenes es muy importante y esto tiene repercusiones serias.

Les preocupa sobremanera no poder participar en las quedadas para hacer botellón, donde se ingieren cantidades importantes del tóxico hepático más extendido y sin embargo, paradojas de la vida, si les preocupa el supuesto daño en el hígado que el Roacután “dicen” que produce.
Recuerdo a uno de estos jóvenes preocupados por el fármaco, que al presentar transaminasas elevadas en la analítica previa al tratamiento, me confiesa que toma más de 1 litro de ron en una noche todas las semanas, amén de tomas esporádicas más “livianas”.
Ya nos impresionan pocas cosas, pero a mi me sigue impactando la imagen que esto trasluce: un adolescente que prefiere seguir con acné, agarrado a una botella de alcohol de alta graduación.
Este hecho no distingue de sexos, pero el hígado sí. La mujer tiene menos capacidad de metabolizar el alcohol y las consecuencias llegan con menos cantidad ingerida.

"Campo de batalla tras botellón"

“Campo de batalla tras botellón”. Foto: DPPO

El consejo de abstinencia alcohólica en jóvenes es previo a todo y aunque con la toma del fármaco aumente el énfasis, la realidad es tozuda y necesitaríamos “firma ante notario y guardaespaldas” para tener la certeza de que se esta cumpliendo. De hecho se firma un documento informado para evitar el embarazo, pero no para evitar la ingesta de alcohol.

Con este panorama… ¿hay algún dermatólogo en la sala que se atreva a recetar Roacután, si fuera cierta la incompatibilidad absoluta con el alcohol?.

 

Roacután e hígado

Las reacciones hepatotóxicas graves son la principal causa de retirada de medicamentos. Factores metabólicos, genéticos e inmunológicos están implicados en su desarrollo.

La isotretinoina (Roacután) lleva con nosotros más de 30 años (comercializada 1982 en USA). En una búsqueda sistemática a través del indexador de artículos biomédicos PubMed, bajo la etiqueta “fulminant hepatic failure isotretinoin” NO aparece ningún artículo indexado.

En uno de los últimos  números del Boletín Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid relativo a Reacciones Adversas a Medicamentos, se hacía una recopilación de los fármacos que habían producido enfermedad hepática aguda grave, según las comunicaciones espontáneas recibidas desde 1992 hasta 2013.

Entre los más de 50 medicamentos causantes, NO estaba la isotretinoina.

Los primeros lugares los ocupaban sin embargo fármacos de uso tan habitual como, la amoxicilina-clavulánico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno, omeprazol y los antilipemiantes atorvastatina y simvastatina.

Destacar que casi un 4% de casos están causados por un medicamento no convencional, de esos que se toman alegremente, entre los que se incluyen plantas medicinales, suplementos alimenticios y medicamentos ilegales.

Siguiendo con el “pliego de descargos”, esto es lo que Livertox, (web de referencia aglutinadora de información relacionada con daño hepático causado por medicamentos de prescripción o libre venta, así como hierbas y suplementos dietéticos) dice de la isotretinoina:

“El daño hepático con repercusión clínica es extraordinariamente raro con isotretinoina… si es que realmente ocurre”.

…”Los raros casos descritos de hígado graso, no se pudo descartar que fueran debidos a la toma concomitante de suplementos de Vit A, conocida causante de este proceso”.

Se considera que 1/3 de las enfermedades hepáticas agudas graves están causadas por fármacos, con una incidencia de 7,4 /millón habitantes /año y con una mortalidad de 0,8 /millón personas/año. La letalidad es del 11,9 %.

¿Porqué se hacen analíticas durante el tratamiento?

Ya en 1988 en la JAAD se comentaban alteraciones analíticas transitorias con la toma de retinoides:

  • Aumento de triglicéridos y colesterol no relacionado con dosis ni duración de tratamiento. Los niveles del LDL-colesterol aumentan y bajan los de HDL-colesterol de forma moderada. Las desviaciones analíticas del perfil lipídico vuelven a la normalidad a los 2 meses de suspender el tratamiento.
  • Aumento de transaminasas, clínicamente irrelevante que suele volver a la normalidad según avanza el tratamiento. Solo se plantea su suspensión en los casos, poco frecuentes, en que se duplique el nivel basal máximo.

La elevación de transaminasas, así como otros efectos secundarios (dolores articulares y musculares o cefaleas) parecen relacionados con algunas variantes genéticas del receptor alfa del ácido retinoico. (RARA)

En esta revisión solo un paciente de una serie de 70 tuvo que abandonar el tratamiento por esta incidencia, al igual que en este otra , donde la incidencia fue de 1 caso entre 141 tratados.

En mi experiencia personal (desconozco el número total de tratamientos en 25 años), NO he tenido ningún caso de suspensión del fármaco por duplicación de los valores basales de transaminasas.

Roacutan (isotretinoina), eficaz y seguro.

Roacutan (isotretinoina), eficaz y seguro. Foto: cemre

Este artículo incide en la eficacia y seguridad a largo plazo de la toma de 20mg/día con dosis acumulada de 120mg/kg peso y con recidivas moderadas de un 7- 8 % tras un seguimiento de 5 años.

El Síndrome de Gilbert es un cuadro hepático frecuente (1% población) donde se produce una disminución en la capacidad de conjugar la bilirrubina, sobre todo en situaciones de estrés, falta de sueño o ayuno. Este estudio de nuestro compañero R. Fernández- Crehuet y cols. demuestra la eficacia y seguridad de la isotretinoina en pacientes con Síndrome de Gilbert, con disminución de la bilirrubina en las primeras semanas de la toma.

 

Más referencias a su seguridad:

  • Seguridad de retinoides a largo plazo en tratamiento de variantes agresivas de ictiosis, incluso en pacientes con ingesta alta de alcohol. En algún caso con elevación de transaminasas, los niveles retornan a la normalidad al cabo de los años. (link)
  • Tratamiento seguro para pacientes en hemodialisis con acné nodulo-quístico. (link)
  • Psoriasis pustulosa generalizada: tras una hepatitis reversible por etretinato, el tratamiento con isotretinoina se muestra seguro, sin repunte de transaminasas. (link)

 

Roacután y alcohol

Si nos tomamos el tiempo suficiente para leer el vasto prospecto de la isotretinoina en su versión americana (Drug Label Information) NO se encuentra ninguna referencia a la contraindicación, interacción o incompatibilidad con la ingesta de alcohol.

Digamos que el consejo de abstinencia o moderación es universal e independiente de la administración del fármaco.

Stop alcohol o moderación.

Alcohol con moderación y evitarlo con riesgos a la vista. Foto: Leo Reynolds

Se entiende que el problema sería otro si el fármaco lo toma un paciente con alteración hepática previa, de origen alcohólico o no. De ahí los estudios analíticos para descartar este hecho antes de iniciar el tratamiento.

El aumento de la toxicidad de un fármaco puede ocurrir cuando:

  • se inhibe una vía metabólica que inactiva un compuesto tóxico.
  • se induce una vía metabólica que produce un metabolito tóxico.

La isotretinoina se metaboliza por el citocromo p450, en sus variantes isomorfa CYPB6, CYP3A4, CYP2C8, 2C9 y el etanol por CYP2E1. Según esto no hay interferencias en sus vías metabólicas y explicaría la ausencia de interacción.

El alcoholismo crónico actúa como inductor enzimático.

¿Puede la ingesta de alcohol modificar el tiempo de permanencia del fármaco en el organismo con la repercusión que eso tendría en el periodo aconsejable sin embarazo tras cesar el tratamiento?

La respuesta en la encontramos en este estudio con 11 pacientes de los cuales 7 eran grandes bebedores confirma que el metabolismo y farmacocinética de la isotretinoina no se ve modificado por el alcohol.

 

¿Habremos logrado trasmitir algo de tranquilidad y confianza en este gran aliado contra el acné?

 

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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