– “¿Lleva corticoide?”
Si contestamos afirmativamente a esta pregunta tras prescribir una crema, lo cual ocurre con mucha frecuencia en la vida del dermatólogo, nos tenemos que pertrechar de convicción y de argumentos, que no faltan, para borrar la cara de desagrado que se dibuja en nuestro paciente. ¿Haríamos la misma pregunta a un herrero sobre su yunque, a un panadero por la harina o a un barbero por su navaja?.
A fuer de ser sinceros, no todas las cremas que recetamos son de corticoide, pero no es menos cierto que sin ellos una gran mayoría de enfermedades dermatológicas perderían una gran ayuda terapéutica y nosotros un gran aliado en nuestra batalla contra ellas.
Así como yunque no hace herrero, ni la harina panadero, y por tener navaja uno no es barbero, tampoco disponer de una crema de corticoide te convierte en sanador de la piel.
El cuándo, cuánto, cómo y qué son determinantes para conseguir el alivio pretendido. El porqué será comentado más abajo.
La reticencia a la que hago mención en el comienzo, que también afecta a compañeros de otras especialidades, podría estar en el mal uso que en ocasiones se hace de ellas y en el desconocimiento de las bondades de las nuevas generaciones de estos fármacos.
La extrapolación a los efectos secundarios que un corticoide por vía oral puede producir, está fuera de lugar. Cuando se usan ingeridos en periodos largos, generalmente por enfermedades con repercusión en la viabilidad de órganos vitales, se asumen esas consecuencias, que aunque importantes, evitan males mayores.
El corticoide, fármaco multiuso. Foto: Purolipan
¿Porqué son tan eficaces las cremas con corticoide?
Son capaces de actuar en distintos momentos de la inflamación gracias a sus múltiples mecanismos de acción. A grandes rasgos estos serían:
- Antiproliferativo
- Inhiben la llegada de leucocitos al foco de inflamación
- Inmunosupresores
- Vasoconstrictores
- Frenan la acción de linfocitos T
- Disminuyen las células que presentan antígenos
Son muchas las dermatosis que se pueden controlar con esta familia de fármacos, lo que los convierte en verdaderos “multiusos”.
Clasificación según potencia
La potencia de una crema de corticoide depende de su composición química y de su manera de vehiculizarlo hacia el objetivo, lo que llamamos su galénica.
Un mismo compuesto químico es más potente en ungüento que en crema y en crema más que en loción; a más “untuosidad” se consigue más potencia.
Tabla de potencias de corticoides en crema.
Mal uso de crema con corticoide
Varios son los motivos por los cuales podemos tener problemas con este tipo de cremas:
Usar una crema con corticoide como sustituto de crema hidratante
Cualquier irritación, por intensa que sea, va a mejorar de forma rápida y hay muchos pacientes que solo se aplican cremas si le son prescritas. A partir de el primer contacto benefactor, se convierte en crema de referencia para cualquier uso. El ahorro económico que supone la parte que financia el sistema público de salud, son motivos para vincularse a estos productos.
No seguir las pautas correctas
No todas las dermatosis se tratan igual, algunas requieren una cadencia y ritmo de aplicación especial. Si no lo hacemos así, podremos quedarnos sin la mejoría buscada o encontrar efectos no deseados.
Los periodos de descanso entre tandas de tratamiento van a depender del producto usado; en general periodos más largos cuanto más potencia del corticoide.
Eligiendo el corticoide adecuado, en algunas dermatitis son eficaces pautas en pulsos intrasemanales, con descansos de una semana a otra.
No todos los corticoides actúan igual y no todas las enfermedades responden en el mismo momento
La pauta para un corticoide de mediana potencia, en términos generales, es de una aplicación al día. Un eczema no cronificado suele responder con una gran mejoría en solo una semana de tratamiento.
Sin embargo, para ver como se blanquea una placa de psoriasis necesitamos varias semanas de tratamiento y un corticoide de alta potencia (buscando el efecto antiproliferativo); los corticoides de alta potencia no son adecuados en el eczema agudo.
No usar la cantidad adecuada
Con 1 gr debemos cubrir una superficie aproximada de 10 x 10 cm. Si el paciente esta predispuesto en contra, puede estar usando menos cantidad.
Por otra parte la piel enferma tiene una absorción de 10 a 100 veces mayor que si está sana.
A largo plazo, un límite de seguridad sería no aplicarse más de 10 gr/semana de corticoide de alta potencia, si se va a usar más de 2 semanas. Se puede aumentar esta cantidad con corticoides menos potentes o si se disminuye el tiempo.
No combinarlo con otros medicamentos
Podemos disminuir la cantidad usada y aumentar el periodo entre tandas de tratamiento con los llamados “ahorradores de corticoide”. Existen fármacos que consiguen esto, solos o combinados con el propio corticoide; a modo de ejemplo, análogos de Vit D (calcipotriol, tacalcitol) en psoriasis y los inhibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) en la dermatitis atópica.
Evitar irritaciones innecesarias (exceso de sudoración, geles de baño adecuados…) y mantener la piel en buen estado de hidratación son grandes medidas ahorradoras de tratamiento corticoideo.
Elegir un producto fluorado cuando no se necesita alta potencia
Con la introducción de un átomo de flúor en la cadena de la molécula, se propicia un aumento de la actividad antiinflamatoria respecto a la hidrocortisona; pero se consigue a cambio de un aumento en la actividad mineralocorticoide (la hormonal que no interesa).
Añadiendo nuevas cadenas (valeratos, propionatos…) se pueden contrarrestar estos efectos no deseables y aumentar la absorción.
El propionato de clobetasol es 1000 veces más potente que la hidrocortisona y con 15 gr/semana se puede bloquear la actividad hipofisaria de forma transitoria.
Los corticoides de alta potencia hay que evitarlos especialmente en la cara, párpados, escroto y la cara anterior de muslos y flexuras. También en niños.
Efectos negativos más habituales
Dermatitis irritativas en zonas de piel sensible
En la cara y el escroto, zonas donde hay que prestar especial cuidado, el uso en exceso puede empeorar el proceso de origen. No es raro encontrar dermitis corticoideas de escroto de difícil restitución a la normalidad , tras un uso “a la ligera” y “larga mano”.
Rosácea
Podemos encontrarnos con una rosácea desencadenada al usar corticoides de alta potencia o de menos potencia durante mucho tiempo, como si de una hidratante de cara se tratase. Influye la predisposición que se tenga a la cuperosis.
La asociación de eczema y rosácea en esta localización supone un auténtico reto; lo que mejora una cosa empeora a la larga la otra.
Dermatitis perioral
Un manejo inadecuado de una Dermatitis Seborreica, con corticoides potentes o de mediana potencia sin control, suele estar detrás de este proceso, que por otra parte responde bien con la retirada de la crema y el uso de tetraciclinas. Aquí tienes más información.
Eczema de contacto
Hay descritas sensibilizaciones a corticoides tópicos. Aunque parezca paradójico, lo que quita el eczema también lo produce. Al fin y al cabo estamos hablando de moléculas que se pueden comportar como antígenos.
Se debe sospechar un eczema de contacto a corticoide, ante el empeoramiento de un eczema que con anterioridad respondía al tratamiento.
¿Qué ventajas tienen las últimas generaciones de corticoides?
Son moléculas con mínimo impacto sistémico, pues se neutralizan en primer paso hepático o son trasformados a nivel cutáneo por las esterasas. La gran eficacia que consiguen a nivel local la consiguen sin atrófia dérmica. Hacen poco probables los cuadros de hinchazón, estrías, vello facial, y alteraciones metabólicas (S. De Cushing) que pudieron verse en otras épocas y que tanto asustan a los no habituados a su manejo.
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 