Gran léntigo solar en la cara.
El léntigo solar nos acompaña con más o menos presencia a los que llevamos ciertos años rondando por esta superficie planetaria llamada tierra y que tanto debe a la estrella que la ilumina. El astro rey nos da la vida y nos marca la piel a modo de “tributo”. A veces con repercusión estética, lo que llamamos fotoenvejecimiento (Link), y otras como transformaciones más serias en forma de cáncer cutáneo (Link).
Esta “mancha solar”, también se llamó hepática o senil, cada vez la vemos en edades más tempranas por lo que el término senil transmite una idea incompleta. Junto con otra serie de cambios cutáneos como pérdida de elasticidad, arrugas finas y superficiales, aspecto mate, sin brillo…nos está informando del exceso de exposición a luz ultravioleta para el nivel de tolerancia de esa piel en concreto.
Para no repetirnos, me centraré en el aspecto clínico de los léntigos solares, posibles confusiones y opciones de mejoría. Podrás ampliar información en los enlaces que dejo a otras entradas del blog que completan así lo que en esta no se cuenta.
¿Porqué aparece el léntigo solar?
Como su nombre indica, tiene su principal responsable en el sol, por la exposición a luz ultravioleta que nos llega de él. Pero no es exclusiva de esta fuente natural, también el origen puede ser artificial; en este último caso con fines terapéuticos o simplemente estéticos.
Los léntigos solares pueden verse desde la segunda década de vida y solo 1 de cada 10 adultos por encima de los 70 años luce un dorso de manos libre de moteado.
Son planos, de borde bastante nítido, y su color va del marrón claro al menos frecuente negro-tinta china. Difícilmente rebasan el centímetro de diámetro.
No solo se deben a la exposición crónica y continuada, sino que también se les relaciona con el «baño solar» discontinuo y a las habituales quemaduras solares.
En los casos de tratamientos con PUVA (ultravioleta más psoralenos) recibir más de 300 sesiones aumenta por 10 el número de léntigos si lo comparamos con un número de sesiones inferior a 100.
Los fototipos bajos, la piel clara, los presentan antes y en más número en zonas de exposición crónica.
El melanocito, la célula que nos da el pigmento de la piel, melanina (Link), la transfiere a unos depósitos de la epidermis llamados melanosomas. Es aquí donde radica la diferencia de pigmento entre razas, ya que todas tienen el mismo número de melanocitos productores.
Mejoría de léntigos solares, con aclaramiento de tonos oscuros tras IPL (SWT)
En el léntigo solar visto al microscopio óptico observamos:
- Aumento tanto de melanocitos como de queratinocitos (células de la pared epidérmica).
- Los melanocitos no se agrupan formando nidos ni presentan transformaciones atípicas (en el inducido por fotoquimioterapia pueden ser más grandes y algo atípicos).
- La epidermis intercala zonas con ligera atrofia con otras de elongación de crestas con tendencia a fusionarse en la base, en la unión dermoepidérmica.
- Puede haber en dermis un ligero infiltrado de linfocitos con melanófagos acompañantes.
El microscopio electrónico revela abundantes complejos de melanosomas en los queratinocitos consecuencia de una mayor actividad del melanocito.
¿Con qué hay que diferenciar un léntigo solar?
En principio el aspecto clínico suele ser suficiente y la ayuda del dermatoscopio confirmatoria:
«red pigmentaria típica con distribución homogénea del pigmento en finas lineas, dejando espacios regulares que corresponderían a las crestas papilares alargadas y con mínimo pigmento».
Si aún persistiese alguna duda, la biopsia debería distinguirnos las siguientes entidades con las que pudiera haber confusión:
- Mas pequeñas y tienden a desaparecer tras cesar la exposición solar y con los años, al contrario que los léntigos solares.
- Muy vinculadas a fototipos claros y más frecuente en mujeres.
- Aquí no hay aumento de melanocitos y la predomina la feomelanina (variante de melanina, soluble y de color amarillo-rojo).
Léntigo simple:
- Similar al léntigo solar pero sin relación con exposición solar.
- Puede afectar a mucosas y hay casos asociados a síndromes con repercusión en distintos órganos.
- Aquí la hiperplásia de melanocitos es evidente en la base de las crestas interpilares, con glóbulos de queratina, a veces de gran tamaño, en su interior.
- Encontramos melanina abundante en la capa córnea (mínima en léntigo solar) y en todo el resto de la epidermis. Se ven abundantes melanófagos en la dermis, que a diferencia del léntigo solar, mantiene unas bandas de colágeno paralelas a la epidermis, sin rotura (elastosis solar).
Queratosis seborreica pigmentada (link):
- Esta estructura consecuencia de un exceso de queratina, tiende a tener un color mate y con tapones foliculares prominentes. Con el tiempo hacen relieve sobre el nivel de la piel normal.
- Es frecuente observar quistes córneos que terminan comunicando con la superficie.
- Aunque se pueda observar aumento de melanocitos y de la formación de melanina en una epidérmis hiperplásica, la ausencia de displasia es la regla.
Queratosis actínica pigmentada (Link):
- Esta displasia de queratinocitos, puede en alguna ocasión tomar un tono oscuro.
- Aquí la superficie es rasposa como consecuencia de cierta erosión superficial, de limites imprecisos y que crea molestia local al paciente.
- Los hay de muchos tipos y en algunos casos es el principal motivo de confusión.
- Los nevus junturales tienen una variabilidad de color mayor que los léntigos, no se circunscriben a zonas expuestas al sol y con el tiempo hacen un relieve evidente.
- La hiperplasia melanocítica en forma de nidos dermoepidérmicos es característica sin evidencia de transformaciones celulares atípicas.
- Esta alteración pigmentaria es más frecuente en mujeres y suele afectar a la cara con tendencia a la simetría.
- La superficie suele ser mayor que la de los léntigos y los bordes adquieren formas geográficas.
- El número de melanocitos apenas varía pero si la melanina que estará aumentada en epidermis y/o dermis.
- Podría parecer un léntigo de mayor tamaño con una variabilidad de tono por su irregular pigmentación. En realidad es un melanoma «in situ», con capacidad de evolucionar a invasor, que se da en personas mayores en zonas fotoexpuestas y con daño solar crónico.
- La displásia melanocítica es evidente en la biopsia, en el seno de una epidermis adelgazada.
Aumento de luminosidad y mejoría de léntigos solares tras IPL (SWT)
¿Como mejorar una piel con léntigos solares?
Normalmente una persona con léntigos solares tendrá una piel fotodañada y estas manchas marrones formaran parte de un trasfondo de piel inelástica, apagada y con arrugas finas superficiales.
El abordaje debería ser integral y hay sistemas que así lo hacen.
Las cremas con alfahodroxiácidos (Link) y retinoides (Link) con o sin despigmentantes, consiguen mejorías del aspecto general, pero son poco eficaces en palidecer los léntigos.
Si nos ceñimos solo al léntigo, puede responder perdiendo la intensidad de su color o desapareciendo, con los siguientes métodos:
Crioterapia: Hay que hacerla muy superficial. Tiene el inconveniente de su escasa precisión y la posibilidad de dejar hiperpigmentación o hipopigmentación duradera (más frecuente en fototipos claros).
Láser no específicos para pigmentos (Co2, Erbio:Yag): Al tener dianas (cromóforos) distintas al color marrón, son menos precisos y se suelen usar con otros fines. No obstante, con mayor inflamación y menos selectividad, en manos expertas pueden mejorar los léntigos.
Los siguientes sistemas láser consiguen desintegrar el pigmento acumulado en los melanosomas que será eliminado por células especializadas (macrófagos por fagocitosis), vía linfática y a través de la epidermis.
Láser de nanosegundos (Q-Switched), Alejandrita, Neodimio-Yag y rubí: Con esta rapidez de disparo se consigue un daño fotoacústico con mínimo daño térmico y esta precisión deja muy buenos resultados.
Láser de picosegundos: aún más rápido que el anterior, consiguiendo un grado mayor de fragmentación del pigmento.
Luz pulsada intensa: también en este apartado la tecnología ha ido perfeccionandose con los nuevos sistemas de doble filtro de luz, pulso cuadrado (SWT) y múltiples longitudes de onda. Permiten con muy poco daño térmico mejorar los tres aspectos del fotoenvegecimiento:
- Pigmentario (léntigos)
- Vascular (rojez y telangiectasias o arteriolas dilatadas)
- Dérmico (mejora de la textura y tono por ser un eficaz inductor en la formación de colágeno)
Mejoría de textura, luminosidad y léntigos solares después de tratamiento con IPL (SWT) (Luz Intensa Pulsada de última generación)
Los resultados son fascinantes si tenemos en cuenta lo que éramos capaces de conseguir antes del advenimiento de la tecnología láser.
Sin embargo el manejo de una piel con fotoenvejecimiento debe continuar tras un primer impulso de mejoría.
Si tratamos solo los léntigos solares, el daño solar, que es acumulativo, se seguirá manifestando si no tomamos medidas de fotoprotección; a veces a pesar ello. Como no destruimos al melanocito, con el tiempo tenderá a formar nuevos acúmulos, que solucionaremos con alguna sesión de mantenimiento según vaya siendo necesario.
Acaban de descubrir un planeta gemelo al nuestro, Próxima B, donde dicen que el horizonte muestra no uno, sino tres «soles» y que pudiera albergar vida. Y yo me pregunto: ¿que aspecto tendrán los léntigos «trisolares» de nuestros homólogos e hipotéticos vecinos «proximitas»?
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo.
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 