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Alopecia androgenética en la mujer

La alopecia androgenética femenina (FAGA) es menos frecuente, intensa y precoz que en el hombre, pero su presencia tiene consecuencias emocionales muy negativas.
Cuando una mujer es diagnosticada de este proceso, las reacciones emotivas suelen ser indisimulables y en ocasiones de difícil reconducción dada la irreversibilidad del proceso y el pronóstico incierto sobre su evolución.
El dermatólogo se encuentra delante de un cuadro de manejo complicado, donde se esperan certezas sin engaños, pero que la mayoría de las veces a la pregunta “¿me voy a quedar calva, doctor?” la única respuesta que admite de entrada la paciente, es un “no” rotundo.

Llegar a esta respuesta sin faltar a la sinceridad que se espera del profesional, solo se consigue con la firme convicción de que el viaje terapéutico nos va a llevar a una solución, que si bien puede no ser la que de entrada espera la paciente, si que debe dar salida “digna” al problema.

Acaba de publicarse en Int. J. Women’s Health  una revisión pormenorizada del estado de las cosas en el tratamiento de la alopecia androgenética femenina, que me da pie para sintetizar las distintas posibilidades.

¿Que es la alopecia androgenética femenina (FAGA)?

Se trata de una pérdida progresiva de pelo, debida a un acortamiento de la fase de crecimiento capilar (anagén) que conduce a la transformación del pelo terminal (largo, grueso y pigmentado) en vello (corto, fino y no pigmentado).

La influencia hormonal es clara, aunque no todos los casos tienen niveles altos de andrógenos. Incluso en sentido contrario, se ha asociado a altos niveles de estrógenos circulantes.
El patrón de distribución de la pérdida difiere de la del varón, siendo en la mujer menos marcada la regresión frontal (“entradas”). Ver escala de Ludwig
Mientras por encima de los 70 años se estima una incidencia de casi el 40%, no es despreciable el 3% de población femenina afectada entre los 20-30 años. Hay también casos aislados antes de la pubertad.
La repercusión psicológica se concreta en que en  aproximadamente un 50% de casos se acompaña de cuadros depresivos.

Habitualmente cuando la disminución de densidad capilar es evidente, se ha producido ya una pérdida de casi el 50% de los folículos. En general la FAGA se va instaurando sin una evidencia clara de caída capilar. “Noto que tengo menos pelo, pero no he visto que se caiga más”

Hay una gran lista de enfermedades que cursan con perdida de pelo que es preciso descartar. Aunque la biopsia no suele ser necesaria para el diagnóstico de FAGA, si que se aprecia  un patrón característico al microscopio. La proporción pelo terminal/vello está disminuida, lo que confirma el proceso de miniaturización y hay un aumento del pelo en fase telogén.

 Tratamiento de la alopecia androgenética femenina

La FDA americana solo tiene al minoxidil al 2% como indicación autorizada, sin embargo son muchos los principios activos que se manejan off-label, “uso compasivo” en nuestro país. Una nueva reglamentación desde 2009 simplifica los trámites y permite el uso de fármacos que hayan demostrado algún grado de eficacia en estudios o publicaciones, siempre que el enfermo lo autorice y tras el correspondiente informe por parte del médico, que lo justifique.

Minoxidil

El minoxidil al 2% en uso tópico, consigue un aumento de la tasa de crecimiento capilar, alarga la fase anagén y disminuye la telogén. Esto se consigue sin efectos sistémicos.

Aunque este efecto se descubrió como efecto secundario en su manejo como vasodilatador para disminuir la tensión arterial, no parece que su eficacia en el pelo sea consecuencia de un aumento del riego sanguíneo en el cuero cabelludo.

En un estudio multicéntrico se comprobó que la solución de minoxidil al 5% era más eficaz y solo en algunos casos, aumentaba la sensación de picor o la hipertricosis facial.

Incluso estudios posteriores  demuestran la misma eficacia y menos problemas locales usando minoxidil al 5%, solo una vez al día, comparado con la solución al 2% dos veces diarias. La ausencia de propilenglicol en el preparado ayuda a disminuir la irritación.
El tratamiento con minoxidil requiere un uso continuado, tardan en apreciarse los resultados casi 6 meses, y tras 24 semanas de cesar las aplicaciones se vuelve al estado original.
Es preciso avisar de un ligero aumento de caída en los primeros meses, por el paso de la fase telogén a la fase anagén.

El uso combinado con otros fármacos, redunda en mejores resultados.

Inhibidores de 5 alfa-reductasa

  • Finasteride: inhibe el isoenzima tipo II de la 5aR, que está presente en el folículo piloso e interfiere de esta forma la conversión de testosterona en 5- dihidrotestosterona (DHT). A la dosis de 1mg/día está autorizado para el tratamiento de la alopecia androgenética del varón, con múltiples estudios que lo avalan. También se prescribe a razón de 5mg/día para la hipertrofia benigna de próstata.
    En el caso de la mujer hay estudios discordantes, y es la dosis de 5mg/día la que parece eficaz, aunque en casos de hiperandrogenismo. Su uso off-label esta vinculado a que sea en pacientes postmenopausicas, debido a que causaría malformaciones en el feto concebido durante el tratamiento.
  • Dutasteride: es un inhibidor tanto del  tipo I como II de la 5aR, más potente que el finasteride (90% de inhibición con 0,5mg/día de dutasteride, frente a 70% a 1mg/día de finasteride).
  • Varios estudios demuestran una eficacia contrastada en varones.
    Hay alguna publicación aislada en el uso oral en mujeres y algún estudio preconiza su uso en infiltraciones locales, con buen resultado.

Antiandrógenos

Espironolactona

Este diurético tiene un efecto antiandrogénico por bloqueo en la formación suprarrenal de andrógenos y de los receptores para la hormona masculina. Hace ya muchos años, se comprobó su eficacia para combatir el hirsutismo en pacientes con ovario poliquístico e hipertensión.
Hay casos publicados que demuestran de forma aislada, el beneficio de este fármaco en la FAGA, solo  o acompañando la toma de minoxidil.

En un estudio comparativo con acetato de ciproterona, los resultados son intercambiables.

La dosis diaria es de 100-200 mg y se puede bajar a 50 mg/día como dosis de mantenimiento. Es un fármaco teratogénico, por lo que el embarazo debe ser evitado.
Se precisa control periódico de tensión arterial y de niveles de potasio.

Acetato de ciproterona

Esteroide sintético con efecto de progesterona, que actúa  compitiendo con la DHT a nivel de los receptores.
Parece tener efecto en alopecias con niveles altos de hormona masculina y está en estudio su eficacia en casos con niveles normales.

Por su efecto antiandrogénico produciría malformaciones en caso de embarazo; debe usarse combinado con estradiol para conseguir un efecto anticonceptivo.

Flutamida

Antiandrógeno no esteroideo que bloquea la unión de los andrógenos a sus receptores hormonales.
En este interesante artículo, se valora la eficacia de la flutamida durante 4 años a dosis decreciente (250 -125 – 62,5 mg/día).

Se comprueban buenos resultados a los 12 meses, llegando a su grado máximo a los 2 años. Se mantienen los efectos a partir de ese momento, a pesar de la disminución de la dosis. Solo un 4 % abandonaron el tratamiento por aumento de transaminasas y desde que se instaura la dosis baja, no se produce ningún abandono. El resultado es indiferente si se ingiere junto con anticonceptivos o no.

Es preciso un control hepático mantenido en el tiempo y también control de embarazo.
Se publica un caso de respuesta a flutamida tras fracaso con espironolactona y minoxidil.

Análogos de prostaglandinas

Latanoprost, Tavoprost y Bimatoprost se usan de forma local para el manejo del glaucoma ocular. Como efecto colateral se observó un aumento de la pigmentación y de la longitud de las pestañas.
Bimatoprost fué autorizado por la FDA para el tratamiento de la disminución de las pestañas (hipotricosis). Se aplica por la noche, y tiene un efecto a nivel de la papila folicular, que hace aumentar el grosor y color de la pestaña.
En esta publicación se presentan resultados tras 24 semanas de uso de latanoprost tópico al 0,1%, y un 50 % de casos tiene respuesta positiva.

En la actualidad hay ensayos que intentan comparar la eficacia entre bimatoprost y minoxidil.

Estrógenos

La actividad biológica de los estrógenos en el folículo es probablemente resultado de interacciones complejas entre factores genéticos y hormonales en determinadas vías de actuación.
Si bien se ha visto aumento capilar en las circunstancias asociadas a aumento de estrógenos (embarazo, anticonceptivos, modelo experimental con ratón..) y disminución en circunstancias opuestas (menopausia, bloqueo farmacológico…) en la actualidad no hay base suficiente para su uso en alopecia androgénetica femenina.

Injerto capilar autólogo

Consiste en sacar pelo del propio paciente, normalmente de zonas sin tendencia a la regresión, e implantarlos en las zonas con pérdida. Se puede plantear siempre que la zona dadora tenga pelo suficiente y los resultados suelen ser satisfactorios. Es muy importante seleccionar correctamente a la paciente, respecto a que tenga unas expectativas realistas.
Si quieres profundizar en las técnicas visita este enlace: Microtrasplante de pelo: técnica FUE

Suplementos alimenticios y aparatos electrónicos

Las pacientes con este problema capilar se enfrentan a una gran cantidad de productos que se postulan como solución.
El rango va desde productos orales a tópicos, cosmética y parafarmacia, suplementos nutricionales y productos “naturales”, incluso aparatos electromagnéticos y láseres de baja potencia.
En la mayoría de casos no existen estudios científicos serios que los sustenten. Para un paciente con este problema, es difícil abstraerse de su presencia dadas las promesas de eficacia y su proclama en múltiples foros de internet.

Lista de tratamientos si base científica seria, basada en publicación del JDDG

Lista de tratamientos sin base científica suficiente.

La lista es extensa, pero según  se publicó en el JDDG (“Directrices basadas en la evidencia en el manejo de la alopecia androgénica”) no existe o es insuficiente la evidencia de que las moléculas, técnicas o aparatos de la lista analizada tengan ningún efecto en la prevención o mejora de la AGA tanto masculina como femenina.

Pelucas

Tema tabú, que de entrada la paciente no quiere valorar y que tiene su razón de ser en casos avanzados, cuando la desaparición capilar es máxima.
Los estándares de fabricación ha mejorado mucho su presencia, estabilidad y confort de la usuaria. Existen auténticas obras de arte, y con pelo natural la imagen proyectada es de tener pelo propio.
Es una opción a tener en cuenta siempre.

Os dejo un enlace al blog de Nuria, alguien que sabe de pelucas por experiencia propia, donde podréis encontrar información, consejos y ayuda.

Resumen: Queda en evidencia, por la cantidad de vías abiertas en el manejo de este problema , la importancia que la comunidad científica da a la FAGA. Siendo un  problema estético en la mayoría de ocasiones, la repercusión negativa en la vida de la paciente es muy alta.

También da idea del grado de dificultad al abordarla, el que la mayoría de fármacos tienen que ser manejados por facultativos habituados a ellos. El uso off-lebel o compasivo, necesita un sustento documental y por eso la abundancia de links en el texto.

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Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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