Una vez más se nos «cuela» en el título una palabra con orígenes griegos. Afta viene del término «Aphtay”, que es como el pueblo del Peloponeso se refieren a una quemadura, y nos viene que ni pintado, para designar por su sintomatología a una gran variedad de llagas en la boca.
La sensación urente, de quemadura, que se produce en las aftas orales es común a distintos procesos y es necesario un cierto ordenamiento de los mismos para saber ante cual de ellos estamos cuando unas llagas en la boca nos dificultan el habla e impiden hasta el comer.
Así pues, se acuñó el término descriptivo Estomatitis Aftosa Recurrente, en inglés RAS (Recurrent Aphthous Stomatitis), para englobar los procesos que dan lesiones ulcerosas de repetición en la boca y que según el grado de intensidad se dividen en:
- aftas mayor
- aftas minor
- aftosis herpética: a pesar de su nombre no están relacionadas con brotes de herpes.
Quedan fuera aquellas que ocurren en enfermedades sistémicas como la Enfermedad de Crohn ó la Enfermedad de Behçet, aunque clínicamente son indistinguibles.
Incluso Ozyurt K y cols. encuentran tanto en RAS como en la Enf. de Behçet niveles altos en suero de interferon gamma, alfa-enolasa, interleukin-1, interleukin-13, interleukin-18 comparados con la población general. (link)
Como se presenta la estomatitis aftosa recurrente
El paciente nota hasta con 2 días de antelación una sensación de calor y escocedura en la zona donde terminará apareciendo una vesícula de líquido claro que dará paso a una erosión superficial (llaga) con un fondo pseudomembranoso amarillento y reborde rojizo, nítido.
El dolor y quemazón, intensos al comienzo, van desapareciendo según cura la úlcera.
La mayoría de las veces el asiento de las aftas es en el epitelio no queratinizado, mucosa de boca y labios, también la lengua, y más raro en paladar o encías.
Se calcula que hasta el 80% de la población tiene un episodio de RAS antes de los 30 años.
Aftas minor: Es la forma de presentación más frecuente (85%). De un diámetro menor de 1 cm se resuelven en pocos días. Escasas en número. Reaparecen con una frecuencia de 2-4 veces al año.
Aftas major: Tienen tamaños superiores al centímetro y tardan en epitelizar semanas o meses, dejando cicatriz. Son más numerosas (llegan a 10). Recurren con más frecuencia que las anteriores. Recibe también el nombre de Enfermedad de Sutton ó periadenitis mucosa necrótica recurrente.
Herpéticas: Pequeñas y reagrupadas pueden ser muy numerosas (hasta la centena) y recurren casi mensualmente. A diferencia de los dos tipos anteriores que afectan por igual a los dos sexos, son más frecuentes en mujeres y tienden a debutar después de la adolescencia.
Aftas en el paladar
Como ha quedado apuntado anteriormente hay enfermedades que asocian alteraciones orales. En algunos casos por situaciones propias de la patología y tratamiento y en otros casos indistinguibles clínicamente de una RAS.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa)
- Ulceras orales relacionadas con HIV: úlceras más duraderas y dolorosas cuando los CD4+ son menores de 100/mm3
- Síndrome de Reiter (uretritis, artritis, conjuntivitis): algunos casos asocian aftas.
- Neutropenia cíclica
- Fiebre recurrente con estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías cervicales (PFAPA) o Síndrome de Marshall
- Rebrotes orales de infección por herpes virus
Factores predisponentes para sufrir de aftas
Existen una gran cantidad de factores, que por mecanismos no del todo conocidos, afectan de alguna forma a la aparición de este molesto proceso.
Herencia: En gemelos univitelinos ha quedado demostrada la susceptibilidad genética. La probabilidad de padecer RAS con dos padres RAS+ es de un 90% siendo el proceso más precoz, doloroso y con recurrencias más frecuentes.
Traumatismos: Tabaco y prótesis parecen afectar solo si hay predisposición genética. La mayor epitelización de la mucosa en fumadores actua dificultando su aparición.
Saliva: Queda evidenciado que se producen alteraciones en Ph y cortisol salivar en pacientes con aftas.
Gérmenes: Hay mucha especulación sobre el papel de virus (varicela -zóster, Epstein-Barr…) y bacterias (H. Pylori, Estreptococo…) pero la relación no queda suficientemente probada.
Alergia: Solo en raros casos se produce una mejoría del cuadro con la supresión de alimentos hacia los cuales se piensa que el paciente es sensible. No esta demostrada la relación con proteínas y antígenos bacterianos.
Prótesis de ortodoncia libres de níquel mejoran a pacientes que antes portaban este metal en ellas, aunque se cree que la reacción tiene que ver con el níquel de la dieta.
Sin demasiada consistencia, se ha intentado implicar al lauril sulfato de sodio presente como limpiador en algunas pastas dentífricas.
Factores inmunológicos: Dado que los niveles séricos de inmunoglogulinas y de células natural-killer son normales, se cree que el problema está en una disregulación local de la respuesta inmunitaria mediada por células que lleva a la acumulación de linfocitos T, sobretodo CD8 +. Estos son más numerosos durante la fase ulcerativa, mientras que los CD4+ lo son en el prodromos y en la curación.
Factores nutricionales: Se estima que un 5-10% de pacientes con RAS presentan algún tipo de deficit en hierro, Zinc, folatos, Vit B1( a veces asociados a disminución de calcio y VitC), B2, B6 y B12. En algunos casos es secundario a malabsorción y enteropatía.
Su investigación analítica puede estar indicada en casos de aftas major o en pacientes con empeoramiento del cuadro clínico con el paso de los años.
Factores emocionales: Hay estudios que evidencian el debut de las aftas con situaciones de estrés. La tensión académica y el periodo menstrual, son dos ejemplos.
Antioxidantes: Las enzimas antioxidantes superóxido dismutasa y la catalasa están elevadas en RAS y Enf. de Behçet.
Fármacos: Alguna publicación asociacia RAS e ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, betabloqueantes e inhibidores mTOR como inmunosupresores.
Tratamiento de las aftas
Lo primero es determinar si estamos ante un cuadro de RAS primario o secundario a un proceso sistémico. Si confirmamos este último con las consiguientes analíticas (hemograma completo, Proteina C reactiva, VSG, Vit B12, anticuerpos antigliadina y antiendomisio…), deberá tratarse la enfermedad de fondo.
La frecuencia, duración y molestias de las llagas determinaran como tratarlas. Muchos de los fármacos que se comentan a continuación inciden mejorando las tres variables.
Habitualmente si son aftas minor mejoran con:
- Pasta Orabase sola o con benzocaina como anestésico
- Diclofenac tópico
- Pasta de amlexanox 5% o película adhesiva de 2 mg.(hay desabastecimiento en la actalidad)
- Clorhexidina 0,2% en colutorio ó 1% en gel (da gusto amargo y puede oscurecer dientes)
- Magic Mouth Wash: mezcla de lidocaina viscosa, difenhidramina y antiácido Maalox o similar, a partes iguales y usada 3-4 veces al día.
- Cauterización con nitrato de plata (1-2%): consigue mejoría del dolor desde el primer día (peligro de argiria y tatuaje)
- Láser: tanto el Nd:Yag y Co2 consiguen una mejoría inmediata del dolor.(link)
- Corticoide de alta potencia: En Orabase para la mejor adherencia al punto de la llaga (en casos de escasa mejoría). Si la superficie es extensa se aconseja reducirla con corticoides intralesionales.
- Enjuagues con tetraciclina y penicilina G: se han mostrado eficaces aunque la posibilidad de candidiasis y reacciones alérgicas de la primera han relegado su uso.
En casos difíciles o aftas major:
- Ciclos cortos de corticoides orales
- Pentoxifilina: derivado de la cafeína, favorece la circulación sanguínea y 400mg 3 veces /día, mejora el brote y las recidivas.
- Colchicina: 0,6 – 1,2 mg/día 3 meses.Hacen falta controles analíticos y control anticonceptivo ante la posibilidad de teratogenia.
- Clofazimina: 100 mg/día 1 mes y luego a días alternos.
- Talidomida: 100mg/día 15 días. De uso restringido, su eficacia antiangiogénica y disminución del TNF-alfa, la hace muy efectiva en aftas major de difícil manejo.
Su teratogenia, posibilidad de neurotoxicidad y neutrenia hacen que su prescripción este bajo estrecha vigilancia. - Montelukast: Antagonista del receptor de leucotrienos. A la dosis de 10mg/día durante 1 mes y el siguiente a días alternos.
- Sulfato de Zn: 150 mg/día durante 3 meses.
- Doxiciclina: 50mg/día
Aftas curadas sin cicatriz
Fármacos biológicos en aftas: Con ellos se abren nuevas posibilidades para casos severos, solos o asociados a enfermedad sistémica. Hay pocas series pero con efectiva respuesta como puedes ver en el link anterior.
- Etanercept: se puede emplear en aftas asociadas a HIV
- Infliximab
- Adalimumab
Interferón-alfa recombinante: Es otra opción en aftas de escasa respuesta terapéutica.
Con este marasmo de fármacos queda claro que además de ciencia, en el manejo de esta patología como en otras, hace falta el arte de elegir y guiar según nos dicta la experiencia.
Si quieres ver más imágenes con distinto tipo de aftas te dejo este enlace a un excelente articulo de revisión.
PD: La curación y la recaída están en el ADN de las estomatitis aftosas. Cualquier herida o llaga que no termina de curar y más si se endurece no será un afta…puede que algo más serio:
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 