Cuando tengo que informar sobre la aparición de una lesión sobreelevada en piel y se me escapa referirme a ella como “tumor”, el rictus desencajado del paciente es inmediato y solo se distiende si va seguido “ipso-facto” del vocablo “benigno”, como si de una única palabra se tratara. Claro, que decir que es una lesión benigna tampoco se entiende, «…pues no hay herida».
En sentido contrario, si informo que es un “tumor maligno” para que no quede duda que hay que quitarlo, si o sí, el comentario suele ser… “entonces no es cáncer de piel”. Es cuando el recurso de llamarlo por su nombre, “carcinoma epidermoide” pone las cosas en su sitio, que para eso Dr. Google ha puesto a los “carcinomas” y demás términos médicos en el centro de nuestras vidas.
¡Por supuesto que un carcinoma es cáncer, en piel y en cualquier tejido!. Esto significa a grandes rasgos dos cosas:
- Crecimiento descontrolado, con invasión y destrucción de tejidos circundantes.
- Posibilidad de diseminación a distancia (metástasis).
Aquí es donde entra otra variable, que determina que estas dos características pasen de potencialidad a hecho consumado, el factor tiempo.
Es solo cuestión de semanas que evidencie su apetencia por extenderse alrededor, y si le damos tiempo, también por la lejanía.
Carcinoma epidermoide de cuero cabelludo de 4 meses de evolución.
A nivel cutáneo los dos tumores malignos más frecuentes son dos carcinomas y el orden de probabilidad:
- Carcinoma basocelular
- Carcinoma epidermoide
Es a partir de este punto, cuando ya sabemos que un carcinoma es «malo», donde hay que aquilatar y “poner al peso” de qué estamos hablando.
El carcinoma basocelular, crece a un ritmo lento y tarda en llamar la atención del paciente, incluso en estos tiempos en que reaccionamos antes a los cambios.
Las metástasis a distancia pueden ocurrir, pero son muy excepcionales.
El carcinoma epidermoide es más agresivo, se le ve venir y, lo comentamos a continuación, extirpado en sus comienzos tiene también un pronóstico excelente.
Ambos tipos forman parte de lo que llamamos «cáncer de piel no melanoma», para diferenciarlos del melanoma (no es un carcinoma) que es el cáncer de piel que más muertes causa.
Carcinoma epidermoide cutáneo
El carcinoma epidermoide o espinocelular se llama así por ser el tumor maligno de los queratinocitos, representados de forma principal por la capa espinosa de la epidermis.
Puede aparecer sobre una piel sin alteraciones previas o sobre precursores (Queratoacantoma, queratosis actínicas, leucoplasias…).
Como hemos comentado, es el segundo tumor maligno de piel en frecuencia (representa un 20-25 % ) y con una incidencia en aumento. La tasa en varones llega a los 100 casos/100 mil habitantes al año, siendo en mujeres un 25% menos.
El factor de riesgo externo más importante es el exceso de exposición solar.
Otros factores ambientales serían:
- Arsénico, alquitrán, hidrocarburos
- Cicatrices tras quemaduras
- Úlceras crónicas
- Infección por virus del papiloma humano (VPH 16)
- Inmunodepresión, transplantados.
Existen factores genéticos que lo favorecen:
- Fototipos de piel blanca (I y II)
- Enfermedades hereditarias: Albinismo, Xeroderma Pigmentoso, Epidermodisplasia verruciforme, Epidermolisis ampollosa distrófiva recesiva…
Según el grado de crecimiento de las células neoplásicas se distinguen dos niveles:
- Intraepidermicos: La afectación se limita a la epidermis (carcinoma “in situ”), pero con capacidad invasiva. Se observa como una placa roja, erosiva de crecimiento lento, excéntrico y habitualmente sin molestia. Se denomina Enfermedad de Bowen y es frecuente en cara y cuello o Eritroplasia de Queyrat cuando se localizada en zona genital (glande).
- Invasivos localizados: Comienzan como una zona con placa descamativa sobreelevada, que evoluciona haciéndose dura y molesta. En ocasiones adquiere una morfología de cuerno cutáneo o termina ulcerándose. Son los pasos previos a una diseminación a ganglios linfáticos y otros órganos.
Carcinoma epidermoide en pabellón auricular en paciente inmunodeprimido por transplante.
Cualquier lesión sospechosa debe ser biopsiada y las imágenes al microscopio con células epidérmicas desdiferenciadas, de núcleos muy teñidos y mitosis invadiendo la dermis, son características. Se puede observar invasión perineural.
Pronóstico y tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo
La mayoría de los casos se resuelven satisfactoriamente si media una extirpación quirúrgica a tiempo del tumor.
Una extirpación temprana y completa es una buena garantía de supervivencia (> 95 % a los 5 años).
No se consideran márgenes de seguridad aquellos en que el tumor queda separado menos de 2 mm de la zona de incisión (tasa de recurrencia llega al 50%), requiriendose que este margen sea de 4-10 mm dependiendo del tamaño del tumor.
Sin embargo se estima que hasta un 5% de casos se comportan de forma más agresiva, con recidivas locales, invasión linfática y metástasis a distancia en otros órganos.
Se considera que un carcinoma epidermoide es de alto riesgo si tiene 2 o más de estas características:
- Tamaño con diámetro > 2 cm : dobla la posibilidad de recurrir y triplica la de hacer metástasis.
- Profundidad de invasión > 2 mm
- Nivel de Clark IV o mayor : tiene importancia en zonas de piel adelgazada, donde con poca profundidad se alcanzan estructuras alejadas.
- Localización en pabellón auricular o labio
- Tumor poco diferenciado
Existen otras variables como la inmunodepresión del paciente, la expresión de genes tumorales (STAT 3, E-caderina, CD 44, Ets-1) la infección por VPH, que empeoran el pronóstico.
La variante llamada carcinoma verrucoso, típica de plantas de pies, puede confundirse con verrugas plantares (papilomas), con el consiguiente mal pronóstico por retraso en el tratamiento.
En estos casos de alto riesgo, se aconseja Cirugía de Mohs (cirugía guiada por estudio histológico en el mismo acto) y no hay consenso sobre cuando realizar estudio de ganglio centinela (algunos autores lo extienden a todos los carcinomas de alto riesgo).
Respecto a la linfadenectomía profiláctica (aquella que se realiza sin evidencia de afectación ganglionar), no parece aconsejable por su morbilidad y dudoso resultado.
Los inmunodeprimidos se benefician de retinoides orales a bajas dosis, pues disminuyen la aparición de tumores y sus recurrencias una vez extirpados.
Otros tratamientos farmacológicos en casos de alto riesgo:
- Interferón alfa subcutáneo solo o con retinoides
- 5-fluoruracilo oral
- Gefitinib y cetuximab (bloqueo del factor de crecimiento epidérmico, EGFR)
La radioterapia es de ayuda en casos extensos de márgenes afectos o inoperables.
En el labio es una opción a valorar, en cuanto que la eficacia es semejante a cirugía y el resultado estético suele ser mejor.
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 