El Síndrome de Marfan es una enfermedad compleja causada por una alteración de las fibras elásticas, que junto con las de colágeno, dan consistencia a lo que llamamos tejido conectivo. Por lo tanto, son los órganos con más presencia de este tipo de filamentos, los que se van a ver más afectados.
Síndrome de Marfan. Aumento de elasticidad y aracnodactilia. Foto: Guillermo Salinas
La piel en su parte profunda (dermis) mantiene su estructura y consistencia gracias a las mencionadas fibras elásticas y es ahí donde en el Síndrome de Marfan, podemos apreciar de forma extensa los cambios. Sin embargo los problemas más serios no van a venir por tener la piel más o menos elongable, como veremos.
Síndrome de Marfan. Hiperlaxitud articular y aracnodactilia. Foto: Guillermo Salinas
El Síndrome de Marfan, se trasmite de forma autosómica dominante lo que significa que el 50% de los descendientes de una persona afectada van a heredarlo.
La incidencia estaría entre 1 caso/ 3-10 mil habitantes y hasta el 85% de los casos de Marfan clásico son hereditarios.
Hay descritas mutaciones esporádicas, sin transmisión familiar. Los casos descritos con dos génes en el mismo individuo (homocigotos), son letales.
Se han descrito más de 500 variantes mutacionales, únicas para individuo o familia. Hay una gran variabilidad en la expresión de la enfermedad.
Las fibras elásticas que forman parte de la matriz extracelular, necesitan para su formación de microfibrillas; estas hacen de armazón y sirven de ensamblaje para la elastina.
El problema surge cuando la fibrilina 1 mutante, codificada por el gen FBN1 en el cromosoma 15q21, destruye el ensamblaje de las microfibrillas normales.
Las manifestaciones más importantes son en los siguientes órganos:
- Aparato cardiovascular
- Esquelético
- Meninges (duramadre)
- Ocular
- Piel y tegumentos
- Pulmón
Síndrome de Marfan. Estrias cutaneas. Foto: gabiq
Formas clínicas del Síndrome de Marfan
Neonatal
Son casos esporádicos que no superan los primeros días, falleciendo por insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía prenatal muestra cardiomegalia e insuficiencia tricuspidea severa.
Además de estas y otras alteraciones cardíacas, se observan los signos típicos de piel y huesos (hiperlaxitud, dedos largos, micrognatia o mentón corto).
Infantil
Los casos familiares se diagnostican a los 7 años y los esporádicos alrededor de los 11 años.
La dilatación aórtica se da aproximadamente en la mitad de los casos y es asintomática en el mismo porcentaje.
Menos frecuentes son las afectaciones de la válvula mitral (prolapso e insuficiencia).
Cuando se produce la madurez esquelética, la mayoría tienen compromiso cardiovascular.
Las alteraciones esqueléticas serían:
- Aracnodactilia (desde el nacimiento)
- Pie plano, alteraciones faciales, paladar ojival (entre los 3 y 4 años).
- Escoliosis (10-14 años).
- Deformidad torácica (entre los 2 años y la pubertad)
Marfan clásico
Es la variante más frecuente y reconocible, sobre todo por las típicas alteraciones esqueléticas que llevan a la sospecha diagnóstica.
Parece que la fibrilina normal y por tanto las fibras elásticas, crearían la tensión necesaria para un crecimiento equilibrado de los huesos largos, cosa que no ocurre en estos enfermos, que tienen una longitud aumentada de los mismos.
- Talla alta
- Estrías en piel
- Hipermotilidad articular
- Pectum excavatum ( 2/3 de los pacientes) y carinatum (esternón hundido o elevado)
- Aracnodactilia: dedos alargados que recuerdan las patas de una araña.
- Paladar ojival
- Disminución de la relación segmento superior/segmento inferior (dolicostenomelia)
- Escoliosis (60%) y pie plano
Síndrome de Marfan. Pectus excavatum. Foto: Kynana tait
Dos datos exploratorios son: disminución de la extensión del codo (< 170º) y la protrusión acetabular (detectable en radiografía de pelvis).
Cardiovascular: dilatación de aorta ascendente con o sin insuficiencia aórtica y disección de la misma.
Pulmón: Neumotórax espontáneo (4-11%) en ocasiones asociado a bullas en parte alta del pulmón.
Síndrome de Marfan. Luxación de cristalino. Foto: Community Eye Health
Ojo: La subluxación o luxación completa de cristalino aparece en la infancia, aunque hay casos en la segunda década. Ocurre por la alteración de las fibras de la zónula, que anclan el cristalino.
El 40% padecen miopía por aumento del diámetro antero-posterior del globo ocular.
Hay también mayor predisposición a desprendimiento de retina.
Sistema nervioso central: ectasia dorsal lumbosacra, detectable por TAC o Resonancia Magnética
Diagnóstico
La evaluación inicial de pacientes con posibilidad de padecer Síndrome de Marfan, requiere un acercamiento multidisciplinario, genetistas clínicos, cardiólogos, oftalmólogos y radiólogos.
Existen varios cuadros marfanoides (Síndromes de Loeys-Dietz y de Lujan-Fryns…), que necesitan ser descartados, antes de establecer un diagnóstico incorrecto.
La herramienta fundamental para el diagnóstico son los llamados criterios de Ghent, que necesitan valorar 30 hallazgos clínicos. Son solo válidos en adultos ya que algunos de ellos solo aparecen con el paciente desarrollado.
Síndrome de Marfan. Criterios diagnósticos de Ghent
En la imagen de abajo se ven los signos exploratorios del pulgar o de Steinberg (la falange distal del pulgar se extiende en su totalidad más alla del borde cubital) y de la muñeca o de Murdoch (solapamiento completo de las falanges distales del pulgar y meñique cuando rodean la muñeca del otro lado), positivos en estos enfermos.
Síndrome de Marfan. Maniobras exploratorias
Cuidados y opciones terapéuticas
Todo debe ir encaminado a prevenir las complicaciones. Es mandataria una revisión anual ortopédica, cardiovascular y oftalmológica.
Los deportes de contacto deben de evitarse por el alto índice de dislocaciones (articulares y de cristalino) y se desaconseja el submarinismo por la posibilidad de desencadenar neumotórax.
El uso de betabloqueantes es una medida fundamental para mejorar el pronóstico de los fallos de la aorta.
Es aconsejable el cuidado fisioterápico para aumentar el tono muscular y prevenir problemas ortopédicos.
Se aconseja cirugía profiláctica de raíz aórtica en cuanto el diámetro de la misma llegue a los 5 cm.
Evolución
La afectación aórtica y valvular son progresivas y marcan el pronóstico de la enfermedad.
Esto es especialmente importante en niños diagnosticados antes de los 10 años y en casos esporádicos. En este último grupo, las mujeres tienen peor pronóstico y se pueden dar complicaciones fatales antes de los 20 años.
El embarazo, en casos de afectación cardiovascular, puede agravar la enfermedad sobre todo con dilataciones aórticas mayores a 4 cm; hay que prestar especial atención al parto (epidural, cesárea).
El Síndrome de Marfan y personajes conocidos
El actor Javier Botet es quizá la persona con Marfan más conocida en nuestro país, por haber dado vida a personajes del cine que requerían un determinado aspecto longilíneo, básicamente en thrillers.
Ha encarnado a la Niña Medeiros en la película “Rec” y al impactante espíritu del film “Mamá” de Guillermo del Toro.
Superados los problemas cardiovasculares que surgieron tras diagnosticar su enfermedad a los 5 años, ha conseguido dar la vuelta al problema, exagerando sus características físicas, gracias a la fantasía creativa de la industria del cine.
Javier Botet presentando DVD Mama
Se ha especulado con que el campeón de natación Michael Phelps padecería una variante menos agresiva de la enfermedad, que favorecería sus dotes natatorias al alargar las extremidades con las que se impulsa.
Remontándonos en la historia, la delgadez y altura de Abraham Lincoln han hecho pensar en que tuviera un Marfan en una de sus variantes más livianas o bien, como análisis rigurosos sugieren, hábitos marfanoides en lo que sería un caso de neoplasia endocrina múltiple 2B (MEN 2B).
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Os dejo un enlace donde teneis una revisión detallada sobre este síndrome, al que Antoine Marfan dió nombre en 1896.
Interesa comentar que existe en nuestro país la asociación SIMA que aglutina a 450 familias y cerca de 2000 afectados.
Esta entrada participa de la difusión de las llamadas Enfermedades Raras, que celebra su día internacional todos los años el 28 de Febrero. Al igual que el año pasado, incluyo un post de una de estas patologías con repercusión en la piel, esta vez uniéndome la iniciativa de FEDER (Federación Española de Enfermedades Raras), en ayuda de los enfermos con este tipo de patologías.
Síndrome de Marfan. Día internacional de las Enfermedades Raras.
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 