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Acné, el problema está en la unidad pilosebácea

El acné es una de las enfermedades dermatológicas que más consultas genera. Sin embargo, a pesar de ser un problema conocido y fácilmente reconocible, es muy infrecuente que el paciente se refiera a él por su nombre.

“Aquí vengo para que vea los granos de mi hijo” o “quiero hacer algo para que no me salga más esto que tengo en la cara”, pueden ser frases de comienzo, pero raramente sale de la boca del paciente o acompañante la palabra acné.

Da la sensación que se atribuyese un origen misterioso e inconcreto a los procesos dermatológicos, como si viniesen de fuera, cual maná depositado, sin que pudiese existir un mecanismo definido y localizable que explique lo que pasa en nuestra piel.

Los primeros 5 mm que envuelven nuestro cuerpo albergan muchas estructuras y puestas a dar problemas, dan mucho de sí.

El acné no es una excepción y el conocer de forma somera que ocurre para que esos incómodos “granos” aparezcan, me parece una ayuda fundamental para entender el mecanismo de acción de los tratamientos y por tanto su cumplimiento o de otra forma dicho, la adherencia terapéutica.

No perdamos de vista que son tratamientos largos, cambiantes y muchas veces hay que repetirlos.

Glándula sebácea y folículo de pelo: unidad pilosebácea.

Glándula sebácea rodeando a folículo piloso, situados en la dermis.

Como se indica en el encabezamiento, cuando tenemos una lesión de acné, da igual su intensidad, lo que se ha alterado es algo que llamamos unidad pilosebácea. Esta unidad está compuesta por un folículo de pelo con su correspondiente glándula sebácea.

La glándula sebácea es la que fabrica la grasa que nuestra piel tiene en el exterior, esa que la hace brillar cuando hay un exceso. Esta glándula siempre está unida a un pelo y drena su contenido hacia el exterior por un trayecto común con él, desembocando en lo que todo el mundo conoce como “poro”.

No hay glándulas sebáceas que drenen directamente a la superficie cutánea y no es necesario que se vea pelo para que la unidad pilosebácea se encuentre en el interior.

No es casualidad que el acné afecte más a la cara, pecho y espalda, puesto que son las zonas con más cantidad de unidades.
Hoy en día, parece que hay consenso en explicar la aparición de acné a través de estas circunstancias:

  • Aumento de la secrección sebácea y alteración en su composición.
  • Obstrucción y retención de la misma en el trayecto del folículo.
  • Inflamación del material retenido, con colaboración de flora bacteriana (Propionibacterium acnes) ver final de texto.

Una vez identificado el origen del problema hay que dar explicación a los distintos tipos degranos, seamos correctos, lesiones acnéicas, que se pueden llegar a producir. Estas lesiones acnéicas dependen de como se combinen los factores antes señalados, y de menos a más profundas serían:

Comedones cerrados o abiertos (puntos negros o espinillas): tapón superficial.

Granos rojos y puntos de pus: tapón superficial con inflamación y llegada de glóbulos blancos.

Granos profundos poco visibles: retención en profundidad.

Nódulos profundos inflamados con secreción de material al exterior: destrucción de la unidad pilosebácea, con gran cantidad de células inflamatorias.

El nivel de profundidad es determinante a la hora de que queden secuelas en forma de cicatriz. Estas aparecerán en cuanto se vea afectada la parte más profunda de la piel, la dermis. Por lo tanto, es la capa basal de la epidérmis la que marca la linea de separación entre evolucionar con cicatriz o no.

La importancia de un acné a largo plazo lo dan las lesiones profundas, a veces menos visibles, que son las que dejarán cicatriz como mecanismo reparador.
Sin embargo, un acné muy llamativo o extenso por el número de lesiones, pero superficial, terminará desapareciendo sin dejar secuela.

Un paciente con acné puede tener en un momento dado, una combinación de este tipo de lesiones y a lo largo de su proceso acneíco cambiar el nivel de profundidad en los distintos brotes.

Una preocupación que se suele dar con frecuencia, es creer que todas las “manchas” rojas, que tardan en irse después de un tratamiento, tienen que ver con una cicatriz. La simple inflamación no significa daño dérmico. Muchas de ellas no dejarán depresión o hundimiento.

De lo comentado hasta ahora, cualquiera puede deducir que cuanto antes se instaure un tratamiento eficaz, menor será la repercusión de estas irregularidades de la unidad pilosebácea. Esto es especialmente importante si la inflamación a traspasado la barrera dermo-epidérmica.

Ahora que sabemos lo que acontece cuando tenemos una lesión de acné, será más sencillo entender que los distintos tratamientos funcionan si inciden en una o varias de las causas. Y esto está bastante definido para cada uno de ellos. Si un producto es eficaz, no lo es por casualidad.

Sin ánimo de profundizar en los mecanismos, de forma sucinta podemos agruparlos por el nivel en que actúan:

Rompiendo la obstrucción superficial (espinilla, punto negro o comedón cerrado). Los llamamos comedolíticos porque rompen el comedón.

Productos tópicos con peróxido de benzoilo, ácido azelaíco, ácido retinoíco, adapaleno, ácido glicólico y otros alfa-hidroxiácidos…

Disminuyendo la flora bacteriana (Propionibacterium acnes)

Clindamicina, eritromicina, ácido fusídico y otros antibióticos tanto por vía oral como tópica
Peróxido de benzoilo

Disminuyendo la inflamación (acción antilipasa, antimetaloproteinasa, antiproliferación de neutrófilos…)

Peróxido de benzoilo
Tetraciclinas orales y otros antibióticos

Modulando la glándula sebácea

Anticonceptivos orales
Antiandrógenos
Isotretinoina

Lo habitual es combinar distintos productos activos en función de la extensión e intensidad del brote, para cubrir todos los  niveles de afectación.

La decisión de cual es la combinación más adecuada no está perfectamente definida a la vista de los estudios comparativos, muchos de ellos esponsorizados. Por lo tanto es la experiencia del prescriptor, habitualmente dermatólogo, la que debe guiar por el camino terapéutico adecuado.

Lo que a un acné le va bien, puede no ser efectivo para otro, incluso en distintos brotes de un mismo paciente.

Las medidas higiénicas, retirar la grasa superficial, tiene escaso o nulo efecto; en algún caso podría incluso producir un efecto rebrote. Una vez la grasa esta en el exterior, poco influye en la unidad pilosebácea. Y que decir de la tan habitual práctica de exprimir las lesiones inflamadas; lo que se consigue es aumentar la inflamación y por ende, la posibilidad de que quede más secuela.

Las tetraciclinas por vía oral, tienen una eficacia contrastada en acnés moderados y suelen ir combinadas con algún producto tópico. Aunque es un antibiótico, su uso como tal en el acné, tendría una eficacia mínima, puesto que no estamos tratando un proceso infecciosos; sin embargo un uso a largo plazo (muchas semanas) permite aprovechar sus efectos bacteriostáticos y antiinflamatorios comentados más arriba.

Mención especial para la isotretinoina, que actúa en distintos niveles (secrección grasa, obstrucción e inflamación) si bien es la glándula sebácea la que recibe la importante modulación a largo plazo, que permite un cambio de la tendencia acneíca que se mantiene tras el cese del tratamiento.

Propionibacterium acnes

Cada vez adquiere más relevancia el papel de esta bacteria en el desarrollo de las lesiones inflamatorias, lo que abre nuevas lineas de investigación.

Las cepas de pacientes con acné son distintas de aquellos que no lo padecen.

Se abren nuevas puertas a tratamientos con péptidos antimicrobianos  de gran efectividad contra la bacteria y porque no, vacunas que la neutralicen.

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 Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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