Son muchos los que creen que el comienzo de su final empezará cuando escuchen la palabra biopsia, precedido del imperativo “tenemos que hacer una».
La dificultad en pronunciar la palabreja ayuda a que al tener que usarla, se den todos los rodeos posibles y se termine en el eufemismo “coger una muestra”, y queda conjurado el riesgo vital.
Nadie lo ha dicho, pero aquí puede radicar el miedo cerval a acudir al médico, único reducto donde el término surge sin pudor, a nada que te descuides; a nadie le ocurre que una amiga le aconseje una biopsia en mitad de un intercambio de confidencias sanitarias, por ejemplo, en la cola del supermercado.
¿Hay motivo para tanto miedo?
Claro que no. Ni por el acto en sí, ni por los resultados y como expondremos en adelante, menos en dermatología.
Ahora bien, ejemplos tenemos de que al hacer una biopsia de piel las cosas se pueden torcer… y puede ocurrir algo como esto:
«Bautismo quirúrgico»
Mi querido compañero de promoción, buen humor donde los haya, y el que esto escribe, nos disponemos a realizar una biopsia del canto interno del ojo. Él, al mando del bisturí y yo, de apoyo técnico y “psicológico”, que para eso somos residentes de primer año. Han pasado cientos de biopsias desde aquel día…
Hay que decir que esta zona entre el ojo la nariz y el párpado, al ser cóncava, presenta algún grado de dificultad, sobre todo para iniciados, como éramos nosotros.
La joven paciente al ver ”tanta gente “ en un espacio tan pequeño, comenta en tono gracioso:
» Estoy un poco nerviosa, ¿no iréis a sacarme el ojo?».
Nosotros al alimón: «No te preocupes que esto no ha pasado nunca», lo cual era doblemente cierto pues también era la primera vez que mi compañero abordaba esa zona.
La pregunta de la paciente subió el tono de hilaridad reinante y el pulso tembloroso del aprendiz de cirujano parecía deberse más a la risa contenida que a otra cosa. Como quiera que el proceso llego a buen término, y siguiendo con el tono tragicómico, la paciente al notar que retiramos el paño quirúrgico de la cara, dio un respingo para incorporarse de la camilla y solo le falto decir “ya está, de aquí me largo”.
En ese preciso momento yo me disponía pocillo en mano, a cerrar el bote con su trocito de piel primorosamente sacado de la zona de la cara donde se apoyan las gafas. Todo ocurrió tan rápido y de tal forma, que sin saber como, nos vimos con parte del formol saltando del recipiente y ella quejándose de picor en los ojos.
La situación se iba desencadenando sin darnos cuenta, y así llegamos a la siguiente estampa: mi compañero sujetando a la interfecta en posición de contorsionista que buscase los talones con la coronilla y esta metida en un lavabo, cual pila bautismal, para que yo le echase agua a raudales sobre los ojos. De diez partes, nueve caían por el pelo y cuello, y de ahí hacia abajo.
Todo iba trufado de gritos de nerviosismo, aspavientos por el agua fría y, porque no decirlo, de alguna risa contenida por ambas partes.
Aunque la sonrisa con la que nos obsequiaba parecía desdecir lo ocurrido, el aspecto húmedo y alborotado del pelo delataba que aquella biopsia de piel había transitado por derroteros poco habituales.
Con todo, la sorpresa mayor vino a continuación: la pieza cutánea no estaba en el bote.
No recuerdo haber buscado algo con tanta intensidad; la perspectiva de una nueva biopsia nos agudizó la vista.
Biopsia de piel. «Bautismo quirúrgico» Viñeta: Jorge Salas
¿Que es una biopsia de piel?
Realizar una biopsia de piel ( del griego «bio» vida, «opsis» observar) no es ni más ni menos que coger un trozo de la superficie que nos envuelve, para realizar un estudio del mismo con distintas técnicas. La ventaja de biopsiar este órgano es que tiene un acceso sencillo y el proceso transcurre en la mayoría de las ocasiones sin riesgos.
Todo empieza con una desinfección, sigue un pinchazo de anestesia en la zona elegida, ponemos un campo estéril y suturamos la herida quirúrgica practicada.
Cuando la enfermedad de piel se presenta con múltiples lesiones, debemos elegir la zona que menos alteración estética deje y evitar localizaciones donde haya prominencias óseas, o partes declives en personas mayores.
Nevus azul
Así se ve un nevus azul (zona oscura) al microscopio. Foto: euthman
¿Porqué se hace?
La biopsia de piel cumple los siguientes cometidos:
Diagnóstico:
- confirmación de un diagnóstico clínico
- información fundamental ante un cuadro aún sin diagnóstico
Pronóstico: Un ejemplo es el melanoma, en el que el patólogo nos informa del nivel de profundidad al que han llegado las células cancerosas (índice de Breslow en mm) que es el factor pronóstico más importante.
Evolutivo: Es el caso de algunos procesos malignos de linfocitos, que a lo largo del tiempo pueden trasformarse hacia cuadros más agresivos (Micosis Fungoide a Lifomas de células grandes).
Tras extirpaciones tumorales: El estudio anatomopatológico, a parte de confirmar el diagnóstico, nos informa de si la lesión ha sido extirpada completamente, tanto por los márgenes laterales como en el fondo.
La variante más sofisticada se da en la Cirugía de Mohs, en la cual se va extirpando por pases, mientras simultáneamente se informa desde el laboratorio contiguo de si el tumor ha sido eliminado completamente en el último pase. Es la manera de preservar la mayor parte de tejido sano, fundamental en localizaciones que rodean orificios naturales de la cara (ojos, nariz, boca).
Tipos de biopsia de piel
Dependiendo de como se practica el corte respecto a la zona a analizar, se dividen en:
Incisional: consiste en coger un trozo de piel, en forma de huso, que incluya la zona a estudio. Permite extraer en profundidad el tejido necesario, llegando a tejido celular subcutáneo (grasa).
En lesiones tumorales grandes o úlceras se incluirá territorio perilesional, borde y centro de los mismos.
Escisional: en este caso el huso incluye la totalidad de la lesión, con lo que puede ser un acto curativo cuando se trata de tumores pequeños (carcinomas basocelulares, espinocelulares, nevus pigmentarios…).
Ante la sospecha de melanoma, esta es la forma de quitar la lesión, pues hay que incluirl0 en su totalidad para valorar el Indice de Breslow, que se mide en la parte más profunda del tumor.
Escisión tangencial o por afeitado: se reserva para lesiones fácilmente identificables y que por ser pediculadas, con base estrecha, permiten este abordaje (fibromas péndulos, queratosis seborreicas, nevus sesiles…).
Biopsia con punch o sacabocados: se denomina así por el instrumental que se usa para incidir la piel. Es un cilindro (punch) de pocos milímetros de diámetro ( 1 a 8 mm), con bordes afilados como un bisturí, y que al darle un ligero movimiento de rotación penetra si dificultad en el tejido. Se consigue un pequeño cilíndro de piel, con todas sus capas, suficiente para el diagnóstico.
Los de pequeño tamaño se usan para confirmar diagnósticos con apenas lesión residual.
Normalmente los punch son de un solo uso, aunque los hay reciclables tras esterilización.
Piel engrosada en zona de rascado (prúrigo). La zona rosa es la capa córnea (descamativa) y se ve agrandada la epidermis que hay debajo (mamelones azulados). Foto: euthman
Zonas especiales:
Labio: Dada la facilidad de sangrado de esta zona, se aconseja el uso de anestésico con vasoconstrictor.
Biopsiar el labio par el estudio de las glándulas salibares menores es de gran ayuda en el diagnóstico del Síndrome de Sjögren, y ante la sospecha de una Queilitis granulomatosa es preciso llegar en profundidad a la submucosa.
Músculo: Se realiza una incisión más profunda y se abre el revestimiento muscular (fascia) para extraer un trozo del músculo deltoides (hombro), bíceps del brazo, o cuádriceps de la pierna. Estos son los músculos que se biopsian en el caso de querer descartar una dermatomiositis, esta rara enfermedad solemos ver junto con los reumatólogos.
Arteria temporal: La arteria temporal superficial da las claves diagnósticas en otra enfermedad reumatológica llamada Arteritis de Horton. Se localiza en la sien y es de fácil acceso.
¿Que se hace con la piel extraída?
Lo habitual es introducirla en un recipiente con formaldehido al 10% , quedando el tejido fijado. El concepto de fijación es fundamental, puesto que acabamos de coger una muestra viva y necesitamos detener la vida e impedir las modificaciones post morten que puedan sufrir células y tejidos (procesos autolíticos), sin que cambios notables en ellos alteren la estructura morfológica.
Para dar consistencia al tejido y poder cortarlo en finísimas capas, se incluye en parafina.
En un paso posterior, tras desparafinar, se procede a la tinción que diferencie las distintas estructuras al observarlo al microscópio.
La tinción principal es la de hematoxilina-eoxina que confiere un tono azul al núcleo de las células y rosa al citoplasma.
Con todo esto conseguimos observar la morfología y los patrones arquitecturales de la epidermis, dermis y demás estructuras cutáneas.
Aunque la mayoría de los dermatólogos somos grandes “aficionados” a la dermatopatología, son nuestros compañeros los Patólogos (Especialistas en Anatomía Patológica), los expertos en la materia y quienes realizan los informes sobre lo observado.
Técnicas especiales
En la microscopía óptica (el microscopio de toda la vida) a parte de la hematoxilina-eoxina existen cantidad de tinciones especiales que permiten realzar fibras, observar acúmulos de sustancias, detectar gérmenes … y con toda esta información afinar los diagnósticos.
Esta es una muestra:
- PAS y Lugol: realzan carbohidratos
- Rojo Congo: tiñe de rojo la sustancia amiloide
- Tinción argéntica: tiñe de negro y marrón proteinas y ácidos nucleicos
- Naranja de acridina, Tinción de Feulgen: tinción de ácidos nucleicos
- Sudán y hematina ácida: realza lípidos
- Luxol Fast Blue: tiñe la mielina
- Orceina: realza la mielina
- Ziehl-Neelsen: detecta bacilo de la tuberculosis
- Tricrómico de Masson
La inmunohistoquímica es un paso más, donde distintos marcadores (anticuerpos) reaccionan contra antígenos celulares.
Permite discriminar estirpes tumorales mal definidas por la propia morfología, pero con estirpes celulares que expresan antígenos que los identifican.
Inmunofluorescencia que pone de manifiesto la epidermis y núcleos celulares con tinción de PADI.Foto R. Sanchez
En algunos casos estos marcadores emiten fluorescencia (Inmunofluorescencia) y detectados con un microscopio especial, se usan por ejemplo en el diagnóstico de las enfermedades ampollosas; permite determinar el plano de ruptura de la epidermis.
El microscopio electrónico va un paso más alla en la resolución llegando a los 3-20 nm. Llega a aumentar un objeto hasta 1 millón de veces y es hasta 5000 veces más resolutivo que el óptico.
Puede ser de Transmisión o de Barrido, dependiendo de si los electrones traspasan o no el objeto.
Se puede usar en dermatología para el diagnóstico de enfermedades por acúmulo de sustancias intracelulares (Enfermedad de Fabry, Gaucher, Niemman Pick …).
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 