Mencionar la palabra sarna y escuchar, “¿eso existe todavía?”, es todo uno. La gente cree que el último caso se remonta a épocas anteriores a la imprenta y si llega algo a nuestros días es gracias a la literatura y de forma metafórica. “Sarnoso” asimilado a “tiñoso” y “roñoso” son términos que en el acervo popular se mezclan en un “totum revolutum” y si sin saber bien qué designan, eso si, con connotaciones siempre peyorativas.
La falta de conocimiento sobre esta infestación y la creencia de que la sarna aparece solo en ámbitos sociales deprimidos produce el lógico desconcierto en el paciente que se cree a salvo de este “mal de otros tiempos”.
Los casos de sarna que veo, afortunadamente no son muchos, llegan con una media de 3 meses de evolución. Para entonces el sufrido paciente ha probado varios antihistamínicos, cremas de corticoide de distinto “pelaje”, hidratantes “para todo tipo de pieles”, el ungüento casero que con buena intención alguien le aconsejó e incluso una tanda de corticoides orales, que todo lo curan.
Algo así le ocurrió al paciente cuyas fotos ilustran esta entrada, historia que relato a continuación. El interés radica en la intensidad del cuadro clínico, por el tiempo tan dilatado desde el comienzo de los síntomas y como la falta de sospecha nos puede llevar por intrincados derroteros, múltiples biopsias incluidas.
Sarna. Lesiones papulosas inespecíficas diseminadas en abdomen.
¿Qué puntos de la historia llamaron mi atención?
- Un cuadro de lesiones generalizado, de 6 meses de evolución, que continúa empeorando. Solo un ciclo de corticoides lo alivió en su comienzo, para volver con intensidad. Todo permanece prácticamente igual durante este largo periodo.
- Picor intenso, de predominio nocturno, y que no se alivia con nada. Si se insiste, el paciente lo califica como desesperante y el insomnio está presente. Con esta evolución la presencia de unas llamativas “ojeras” es la norma y un dato clínico nada despreciable.
- El picor sin las lesiones era anterior y comienza al mes y medio de un verano con contacto sexual con persona desconocida.
- El paciente no duerme acompañado de forma continuada, por lo que no se puede confirmar ni desmentir la hipótesis de sarna por la presencia o ausencia de pareja contagiada.
- El paciente vive solo y comparte vivienda de forma esporádica con un familiar, que empieza a tener prurito sin lesiones. Este dato es aportado en la segunda visita, ya que él desconocía el hecho.
Como siempre indagar en la historia del paciente nos da las claves para sospechar el diagnóstico y orientar la exploración.
La posibilidad de estar ante una sarna «cobra enteros» y hay que ir en busca de la lesión típica, “el surco acarino”. En este caso, abdomen y brazos tan llenos de lesiones reactivas, no aportan gran información. Serán las comisuras de los dedos de la mano y las recientes lesiones de los pies las que permitan su descubrimiento.
Sarna. Surcos acarinos de localización típica en espacios interdigitales.
Sarna. Surcos acarinos, en forma de arañazos, con perla acarina en extremo.
Con estos datos, el tratamiento no se puede hacer esperar, y la reacción casi inmediata a él, es otro de los puntos clave que confirma la sospecha. Aplicando un escabicida el paciente nota una disminución drástica del picor… y esa noche vuelve a dormir. En el peor de los casos en una escala subjetiva tiene que notar un descenso de 100 a 80. En este caso fue del 100 % en la primera noche, con un ligero repunte en las sucesivas, que es causado por la reacción alérgica al ácaro.
¿Qué es la sarna?
La sarna es una infestación por la subespecie “hominis” del ácaro “Sarcoptes scabiei”, de aquí que también se la llame escabiosis.
Sus dos características fundamentales y que orientan al diagnóstico son:
- Intensidad del picor: como el diagnóstico suele retrasarse, el paciente llega quebrantado, ojeroso y arrastrando un insomnio pertinaz.
- Alta contagiosidad: Compartir cama por una noche suele ser suficiente y el contagio a través de sábanas, toallas, vestimenta… es otra vía posible. En el momento del diagnóstico, la pareja sexual suele estar también afectada y con síntomas, y con el tiempo, los que conviven en el mismo domicilio.
Afecta a todas las edades, razas y no solo en países en vías de desarrollo.
Sarna. «Sarcoptes scabiei» Foto: AJC1
«Sarcoptes scabiei»
El ácaro tiene un tamaño que no permite su visión directa, a no ser que tengas ojo de relojero. El macho mide solo 0,2 mm y la hembra más grande 0,5 mm.
El cuerpo ovoideo, recubierto de cerdas y sus 4 pares de patas, se adaptan a su labor, que es cavar túneles superficiales en la capa córnea de nuestra piel. Fuera de este ámbito solo pervive 4 días.
El macho fecunda a la hembra al comienzo del surco (surco acarino) y muere; la hembra continua progresando y al final del mismo (0,5 – 1,5 mm) deposita los huevos. Lo hace lo largo de 3 – 4 semanas de vida y a razón de 2-3 al día. Trás una incubación de un par de días, aparecen las larvas que se convierten en adultos aproximadamente a las 2 semanas.
En una persona sana, el número de hembras no sobrepasa la docena, mientras que en pacientes con problemas inmunológicos (Sarna Noruega) puede llegar a millones.
Las especies de Sarcoptes que vienen de animales pueden vivir en la piel del humano pero sin reproducirse.
Manifestaciones clínicas de sarna
Prurito
Tras el contagio, pasan de 15 a 50 días, hasta el comienzo del picor. Como hemos comentado, es nocturno y aumentado por el calor que estimula la actividad del ácaro. Otra parte corresponde a la reacción del huésped que se sensibiliza al parásito, sus heces y huevos.
En pacientes previamente expuestos, ya sensibilizados, puede aparecer a las 24 horas de un nuevo contacto.
Lo suelen presentar también convivientes de un mismo hogar.
Lesiones primarias
El surco acarino (ver más arriba) se considera patognomónico y en ocasiones es difícil de ver. Acaba en una prominencia, perla acarina, lugar del depósito de huevos.
Tiene predilección por zonas escasas en folículos pilosebáceos, como muñecas, tobillos, pliegues interdigitales y pliegue del codo. Zona genital y nalgas se afectan con menos frecuencia. Las manos tienen surcos en el 80% de casos.
En niños se pueden ver surcos en cabeza y cuello.
Las zonas periareolares y surcos mamarios en mujeres, también son asiento del parásito.
Lesiones secundarias
Aparecen como consecuencia de la sensibilización ya comentada y son las que suelen predominar, dificultando muchas veces el diagnóstico.
Vemos pápulas y vesículas como cabezas de alfiler, muy numerosas en casos evolucionados, distribuidas por abdomen, muslos y brazos. En adultos no sobrepasan el cuello.
Los nódulos escabióticos los vemos en pene y escroto, pliegues axilares e inguinales y parte alta de espalda; son nódulos duros de 1-2 cm, muy pruriginosos y pueden tardar muchos meses en desaparecer a pesar de un correcto tratamiento. En niños se pueden encontrar en los laterales de los pies.
No es raro recurrir a técnicas quirúrgicas para su eliminación completa.
Hay descritas infecciones concomitantes por el estafilococo y estreptococo, en algún caso severas y desencadenantes de glomerulonefritis.
Tipos especiales de sarna
Sarna por animales
Se adquiere por animales domésticos y salvajes, portadores de otras subespecies de «Sarcoptes». El ácaro no se multiplica en el humano, por lo tanto no hay surcos. Es autolimitada, evitando el contacto con el animal enfermo.
La contraída por contacto con el perro es la más frecuente, y es el oído externo del animal la zona más afectada.
En el humano son típicas las costras y el aspecto eczematoso de manos, en los adultos, y pápulas en la cara, en niños.
Sarna Noruega
Se denomina así una variante que se da en personas con alteraciones inmunológicas que predisponen a que la infestación se produzca con un numero muy elevado de parásitos, en algunos casos de hasta 1400/cm2.
Esta variante, descrita por los noruegos Danielssen y Boeck en 1848 sobre pacientes con lepra lepromatosa, tenía la peculiaridad de ser muy contagiosa y con lesiones diferentes, sobreelevadas hiperqueratosicas.
Hasta la década de los ’80 su presencia era escasa entre enfermos crónicos con enfermedades debilitantes o terminales. A raíz de la epidemia de SIDA se produjo un repunte y la sarna noruega es considerada oportunista en esta inmunodeficiencia.
El comienzo es como una sarna normal, pero la disminución en la sensación de prurito, facilita que llegue a niveles de infestación importantes, con engrosamiento de palmas y plantas y placas hiperqueratósicas en parte alta de espalda y cuello.
Diagnóstico de sarna
La sospecha clínica es primordial (ver descripción del caso más arriba) ; en sus comienzos y en niños puede ser dificultosa. Una vez establecida, se intenta objetivar la presencia del ácaro:
Raspado del surco: Se impregna la superficie con aceite mineral que nos va a aumentar la refracción, no disuelve las heces y facilita la adherencia del parásito. Inmediatamente se procede a un raspado sistemático con lanceta o bisturí hasta la aparición de sangrado puntiforme. El material extraído se observa al microscopio y se intenta localizar al ácaro, sus huevos o heces.
Es un método altamente específico pero con una sensibilidad de solo el 50% debido al escaso número de parásitos, las alteraciones del surco por rascado y la posibilidad de infecciones acompañantes.
Tinta china: la aplicación de este líquido sobre el surco lo pone de manifiesto. A menudo impracticable y resulta engorroso.
Biopsia: Debe de ser superficial y de un surco ya identificado. No se practica de forma habitual, y solo en casos de difícil diagnóstico.
Tratamiento
Se puede iniciar con un alto índice de sospecha, aún sin haber identificado al parásito. La disminución casi completa del picor a las 24 horas de aplicar un escabicida, sirve de dato confirmatorio.
Previamente al uso del fármaco elegido, deben darse los siguientes pasos:
- Identificación de las personas convivientes bajo el mismo techo y parejas sexuales recientes, para iniciar TODOS el tratamiento de forma sincronizada. Incluso si hay ausencia de síntomas.
- Retirada de la ropa en contacto con la piel, ropa de aseo y de camas para bien lavarla a 90° C o si eso es imposible, aislarla en bolsas de plástico cerradas durante 4-6 días (es el tiempo en que el ácaro muere por falta de contacto con el hospedador). La ropa usada durante el tratamiento debe sufrir el mismo proceso.
- Lavado intenso de la superficie cutánea para facilitar una mejor entrada del medicamento.
- Cortado de uñas y descostrado de zonas hiperqueratósicas (sarna Noruega) para aumentar la eficacia en esas localizaciones altamente infestadas.
Neurotóxico en crema
Es el agente de elección por su eficacia y seguridad. Es una producto sintética y fotoestable; uno de los productos mejor estudiados y un alto perfil de seguridad en mamíferos.
En humanos la absorción es menor de 2% y es hidrolizada por las esterasas sanguíneas y de los tejidos incluyendo la piel. El riñón la excreta en 3 días.
Se elimina más rápido que se absorbe, lo que permite ser aplicada varias veces en un mes sin riesgo de toxicidad.
Se puede usar en niños (por encima de los 2 meses de edad) y embarazadas si es estrictamente necesario.
Debe aplicarse de cuello para abajo, con especial énfasis en pliegues y uñas, dejándola actuar durante 8-12 horas antes de ser retirada con agua caliente.
Si se usa en la cabeza (los niños pueden tener afectada esta localización) hay que evitar su entrada en los ojos, así como de forma general en zonas erosionadas o con heridas.
Actúa como neurotóxico para el parásito.
Para más información sobre tratamiento consulta con el dermatólogo.
» Entenderá que después de este diagnóstico, no le de la mano para despedirme»
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 