Sarna, ese picor con alevosía y nocturnidad.

Mencionar la palabra sarna y escuchar, “¿eso existe todavía?”, es todo uno. La gente cree que el último caso se remonta a épocas anteriores a la imprenta y si llega algo a nuestros días es gracias a la literatura y de forma metafórica. “Sarnoso” asimilado a “tiñoso” y “roñoso” son términos que en el acervo popular se mezclan en un “totum revolutum” y si sin saber bien qué designan, eso si, con connotaciones siempre peyorativas.

La falta de conocimiento sobre esta infestación y la creencia de que la sarna aparece solo en ámbitos sociales deprimidos produce el lógico desconcierto en el paciente que se cree a salvo de este “mal de otros tiempos”.

Los casos de sarna que veo, afortunadamente no son muchos, llegan con una media de 3 meses de evolución. Para entonces el sufrido paciente ha probado varios antihistamínicos, cremas de corticoide de distinto “pelaje”, hidratantes “para todo tipo de pieles”, el ungüento casero que con buena intención alguien le aconsejó  e incluso una tanda de corticoides orales, que todo lo curan.

Algo así le ocurrió al paciente cuyas fotos ilustran esta entrada, historia que relato a continuación. El interés radica en la intensidad del cuadro clínico, por el tiempo tan dilatado desde el comienzo de los síntomas y como la falta de sospecha nos puede llevar por intrincados derroteros, múltiples biopsias incluidas.

 

Sarna. Lesiones papulosas inespecíficas diseminadas en abdomen.

Sarna. Lesiones papulosas inespecíficas diseminadas en abdomen.

 

¿Qué puntos de la historia llamaron mi atención?

  • Un cuadro de lesiones generalizado, de 6 meses de evolución, que continúa empeorando. Solo un ciclo de corticoides lo alivió en su comienzo, para volver con intensidad. Todo permanece prácticamente igual durante este largo periodo.
  • Picor intenso, de predominio nocturno, y que no se alivia con nada. Si se insiste, el paciente lo califica como desesperante y el insomnio está presente. Con esta evolución la presencia de unas llamativas “ojeras” es la norma y un dato clínico nada despreciable.
  • El picor sin las lesiones era anterior y comienza al mes y medio de un verano con contacto sexual con persona desconocida.
  • El paciente no duerme acompañado de forma continuada, por lo que no se puede confirmar ni desmentir la hipótesis de sarna por la presencia o ausencia de pareja contagiada.
  • El paciente vive solo y comparte vivienda de forma esporádica con un familiar, que empieza a tener prurito sin lesiones. Este dato es aportado en la segunda visita, ya que él desconocía el hecho.

Como siempre indagar en la historia del paciente nos da las claves para sospechar el diagnóstico y orientar la exploración.

La posibilidad de estar ante una sarna “cobra enteros” y hay que ir en busca de la lesión típica, “el surco acarino”. En este caso, abdomen y brazos tan llenos de lesiones reactivas, no aportan gran información. Serán las comisuras de los dedos de la mano y las recientes lesiones de los pies las que permitan su descubrimiento.

Sarna. Surcos acarinos de localización típica en espacios interdigitales

Sarna. Surcos acarinos de localización típica en espacios interdigitales.

Sarna. Surcos acarinos, en forma de arañazos, con perla acarina en extremo

Sarna. Surcos acarinos, en forma de arañazos, con perla acarina en extremo.

Con estos datos, el tratamiento no se puede hacer esperar, y la reacción casi inmediata a él, es otro de los puntos clave que confirma la sospecha. Aplicando un escabicida el paciente nota una disminución drástica del picor…  y esa noche vuelve a dormir. En el peor de los casos en una escala subjetiva tiene que notar un descenso de 100 a 80. En este caso fue del 100 % en la primera noche, con un ligero repunte en las sucesivas, que es causado por la reacción alérgica al ácaro.

¿Qué es la sarna?

La sarna es una infestación por la subespecie “hominis” del ácaro “Sarcoptes scabiei”, de aquí que también se la llame escabiosis.

Sus dos características fundamentales y que orientan al diagnóstico son:

  1. Intensidad del picor: como el diagnóstico suele retrasarse, el paciente llega quebrantado, ojeroso y arrastrando un insomnio pertinaz.
  2. Alta contagiosidad: Compartir cama por una noche suele ser suficiente y el contagio a través de sábanas, toallas, vestimenta… es otra vía posible. En el momento del diagnóstico, la pareja sexual suele estar también afectada y con síntomas, y con el tiempo, los que conviven en el mismo domicilio.

Afecta a todas las edades, razas y no solo en países en vías de desarrollo.

Sarna. "Sarcoptes scabiei"

Sarna. “Sarcoptes scabiei” Foto: AJC1

“Sarcoptes scabiei”

El ácaro tiene un tamaño que no permite su visión directa, a no ser que tengas ojo de relojero. El macho mide solo 0,2 mm y la hembra más grande 0,5 mm.
El cuerpo ovoideo, recubierto de cerdas y sus 4 pares de patas, se adaptan a su labor, que es cavar túneles superficiales en la capa córnea de nuestra piel. Fuera de este ámbito solo pervive 4 días.

El macho fecunda a la hembra al comienzo del surco (surco acarino) y muere; la hembra continua progresando y al final del mismo (0,5 – 1,5 mm) deposita los huevos. Lo hace lo largo de 3 – 4 semanas de vida y a razón de 2-3 al día. Trás una incubación de un par de días, aparecen las larvas que se convierten en adultos aproximadamente a las 2 semanas.

En una persona sana, el número de hembras no sobrepasa la docena, mientras que en pacientes con problemas inmunológicos (Sarna Noruega) puede llegar a millones.

Las especies de Sarcoptes que vienen de animales pueden vivir en la piel del humano pero sin reproducirse.

Manifestaciones clínicas de sarna

Prurito

Tras el contagio, pasan de 15 a 50 días, hasta el comienzo del picor. Como hemos comentado, es nocturno y aumentado por el calor que estimula la actividad del ácaro. Otra parte corresponde a la reacción del huésped que se sensibiliza al parásito, sus heces y huevos.
En pacientes previamente expuestos, ya sensibilizados, puede aparecer a las 24 horas de un nuevo contacto.

Lo suelen presentar también convivientes de un mismo hogar.

Lesiones primarias

El surco acarino  (ver más arriba) se considera patognomónico y en ocasiones es difícil de ver. Acaba en una prominencia, perla acarina, lugar del depósito de huevos.
Tiene predilección por zonas escasas en folículos pilosebáceos, como muñecas, tobillos, pliegues interdigitales y pliegue del codo. Zona genital y nalgas se afectan con menos frecuencia. Las manos tienen surcos en el 80% de casos.
En niños se pueden ver surcos en cabeza y cuello.
Las zonas periareolares y surcos mamarios en mujeres, también son asiento del parásito.

Lesiones secundarias

Aparecen como consecuencia de la sensibilización ya comentada y son las que suelen predominar, dificultando muchas veces el diagnóstico.
Vemos pápulas y vesículas como cabezas de alfiler, muy numerosas en casos evolucionados, distribuidas por abdomen, muslos y brazos. En adultos no sobrepasan el cuello.

Los nódulos escabióticos  los vemos en pene y escroto, pliegues axilares e inguinales y parte alta de espalda; son nódulos duros de 1-2 cm, muy pruriginosos y pueden tardar muchos meses en desaparecer a pesar de un correcto tratamiento. En niños se pueden encontrar en los laterales de los pies.

No es raro recurrir a técnicas quirúrgicas para su eliminación completa.

Hay descritas infecciones concomitantes por el estafilococo y estreptococo, en algún caso severas y desencadenantes de glomerulonefritis.

Tipos especiales de sarna

Sarna por animales

Se adquiere por animales domésticos y salvajes, portadores de otras subespecies de “Sarcoptes”.  El ácaro no se multiplica en el humano, por lo tanto no hay surcos. Es autolimitada, evitando el contacto con el animal enfermo.
La contraída por contacto con el perro es la más frecuente, y es el oído externo del animal la zona más afectada.

En el humano son típicas las costras y el aspecto eczematoso de manos, en los adultos, y pápulas en la cara, en niños.

Sarna Noruega

Se denomina así una variante que se da en personas con alteraciones inmunológicas que predisponen a que la infestación se produzca con un numero muy elevado de parásitos, en algunos casos de hasta 1400/cm2.

Esta variante, descrita por los noruegos Danielssen y Boeck en 1848 sobre pacientes con lepra lepromatosa, tenía la peculiaridad de ser muy contagiosa y con lesiones diferentes, sobreelevadas hiperqueratosicas.

Hasta la década de los ’80 su presencia era escasa entre enfermos crónicos con enfermedades debilitantes o terminales. A raíz de la epidemia de SIDA se produjo un repunte y la sarna noruega es considerada oportunista en esta inmunodeficiencia.
El comienzo es como una sarna normal, pero la disminución en la sensación de prurito, facilita que llegue a niveles de infestación importantes, con engrosamiento de palmas y plantas y placas hiperqueratósicas en parte alta de espalda y cuello.

Diagnóstico de sarna

La sospecha clínica es primordial (ver descripción del caso más arriba) ; en sus comienzos y en niños puede ser dificultosa. Una vez establecida, se intenta objetivar la presencia del ácaro:

Raspado del surco: Se impregna la superficie con aceite mineral que nos va a aumentar la refracción, no disuelve las heces y facilita la adherencia del parásito. Inmediatamente se procede a un raspado sistemático con lanceta o bisturí hasta la aparición de sangrado puntiforme. El material extraído se observa al microscopio y se intenta localizar al ácaro, sus huevos o heces.

Es un método altamente específico pero con una sensibilidad de solo el 50% debido al escaso número de parásitos, las alteraciones del surco por rascado y la posibilidad de infecciones acompañantes.

Tinta china: la aplicación de este líquido sobre el surco lo pone de manifiesto. A menudo impracticable y resulta engorroso.

Biopsia: Debe de ser superficial y de un surco ya identificado. No se practica de forma habitual, y solo en casos de difícil diagnóstico.

Tratamiento

Se puede iniciar con un alto índice de sospecha, aún sin haber identificado al parásito. La disminución casi completa del picor a las 24 horas de aplicar un escabicida, sirve de dato confirmatorio.

Previamente al uso del fármaco elegido, deben darse los siguientes pasos:

  • Identificación de las personas convivientes bajo el mismo techo y parejas sexuales recientes, para iniciar TODOS el tratamiento de forma sincronizada. Incluso si hay ausencia de síntomas.
  • Retirada de la ropa en contacto con la piel, ropa de aseo y de camas para bien lavarla a 90° C o si eso es imposible, aislarla en bolsas de plástico cerradas durante 4-6 días (es el tiempo en que el ácaro muere por falta de contacto con el hospedador). La ropa usada durante el tratamiento debe sufrir el mismo proceso.
  • Lavado intenso de la superficie cutánea para facilitar una mejor entrada del medicamento.
  • Cortado de uñas y descostrado de zonas hiperqueratósicas (sarna Noruega) para aumentar la eficacia en esas localizaciones altamente infestadas.

Permetrina al 5%

Es el agente de elección por su eficacia y seguridad. Es una piretrina sintética y fotoestable; uno de los productos mejor estudiados y un alto perfil de seguridad en mamíferos.
En humanos la absorción es menor de 2% y es hidrolizada por las esterasas sanguíneas y de los tejidos incluyendo la piel. El riñón la excreta en 3 días.
Se elimina más rápido que se absorbe, lo que permite ser aplicada varias veces en un mes sin riesgo de toxicidad.
Se puede usar en niños (por encima de los 2 meses de edad) y embarazadas si es estrictamente necesario.
Debe aplicarse de cuello para abajo, con especial énfasis en pliegues y uñas, dejándola actuar durante 8-12 horas antes de ser retirada con agua caliente.
Si se usa en la cabeza (los niños pueden tener afectada esta localización) hay que evitar su entrada en los ojos, así como de forma general en zonas erosionadas o con heridas.
Actúa como neurotóxico para el parásito.

Lindane

Es un insecticida organoclorado (hexacloruro de gamma benceno) de alta eficacia; consigue la desaparición de la sarna en un 98% de casos.

Se vehiculiza en crema y loción al 1% y tiene un índice de absorción del 10% que aumenta con el uso de cosméticos.
Su toxicidad neurológica es alta, por lo que no se debe usar en niños, embarazadas o madres lactantes.

Hay que evitar las reaplicaciones incontroladas, el tiempo excesivo de contacto y el uso en enfermos neurológicos o con tratamientos de esta índole.
Se aplica como la permetrina y en una segunda vez a los 7 días, pues no destruye los huevos.
Hay descritos casos de resistencias al lindane.

Azufre precipitado

Se incluye al 10% en vaselina y es una opción segura en niños, embarazadas y lactantes. No hay estudios sobre su eficacia a pesar de su extenso uso. El mal olor es uno de sus inconvenientes así como la irritación.
Se debe  aplicar 3 noches seguidas previa limpieza de la zona y retirarlo tras 24 h de la última aplicación.

Benzoato de bencilo

Se prepara al 10-25% en loción o emulsión, y debe aplicarse 3 veces en noches consecutivas o alternas. Hay descritos cuadros de irritación.

Ivermectina

De estructura similar a los antibióticos macrólidos, no tienen actividad antimicrobiana, pero si antiparasitaria. Produce la parálisis de músculos y nervios del ácaro por hiperpolarización. Tiene gran margen de seguridad por actuar en canales celulares exclusivos del parásito.

Se administra por vía oral en única toma a la dosis de 200 microgr/Kg y la valoración de la desaparición de la sarna hay que retrasarla hasta las 4 semanas. Se puede hacer una segunda toma y combinarla con permetrina al 5%.
Es fácil de usar, evita los inconvenientes del uso y aplicación incorrecta de cremas y se puede usar como profilaxis de la enfermedad.
Está desaconsejado su uso en embarazadas, lactantes y niños.

Miscelánea: Crothamitón, Bálsamo del Perú, Malathión.

Por su toxicidad, baja eficacia o mala tolerancia, son medicamentos que han caído en desuso.

  • La reaplicación de los productos debe ser bajo indicación médica, habitualmente a los 7 días de la primera vez. Se consigue eliminar algún ácaro recalcitrante o huevos eclosionados con posterioridad al primer ciclo.
  • El prurito residual por la reacción de sensibilización, además de por el efecto irritante de las cremas, puede durar varias semanas y lleva al paciente a una auténtica obsesión de recontagio (acarofobia). En muchas ocasiones vuelve a realizar tratamientos por su cuenta con la dificultad que esto añade a una correcta resolución del problema.
  • Solo la evidencia de nuevos parásitos harán pensar en recontagio, resistencia a los acaricidas o mala técnica de aplicación.
  • Es por tanto muy importante dedicar el tiempo necesario para trasmitir todas estas ideas al paciente, además de mitigar la ansiedad y tratar el picor residual con antihistamínicos y corticoides (tópicos u orales).

 

” Entenderá que después de este diagnóstico, no le de la mano para despedirme”

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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29 comentarios

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29 Respuestas a “Sarna, ese picor con alevosía y nocturnidad.

  1. Aunque no tengo nada crucial que añadir a tan sustancioso artículo sobre el alevoso y nocturno picor, dejo mi modesto apunte sarnoso: http://medymel.blogspot.com.es/2013/11/una-parasitosis-innombrable.html

    • Gracias José Manuel por dejar el comentario. Insistir sobre los puntos claves para el diagnóstico no está de más, en esta parasitosis de descubrimiento casi siempre tardío.
      Un saludo.

  2. Hola Dr. Eduardo le saludo desde Perú, le comento que tengo casi como 1 año tengo picores casi siempre por las NOCHES. primero me picaba entre las piernas y no en el escroto, viendo y buscando por internet los síntomas que tenia es que llegue a comprar varias cremas para los hongos pero ninguna fue efectiva, luego alas semanas ya no me picaba entre las piernas si no en el escroto, he estado buscado síntomas de los que tengo por internet y es cuando doy con este blog, le comento que lo mas raro que casi siempre el picor es fuerte por la noche y la madrugada. cuando me reviso no llego a distinguir en el escroto prurito, pero si me pica y cuando me rasco mas me pica. Dr. quisiera saber su hipótesis. gracias

    • Martin, sabes que no se puede ni debe hacer un diagnóstico por esta vía, pero si nos centramos en la sarna, parece poco probable que sea tu problema, pues un año de evolución te tendría en una situación mucho peor de lo que cuentas. Si alguien de tu entorno con conocimientos de medicina, no obstante cree que esa posibilidad existe, con un tratamiento correcto, en una sola noche sales de dudas. El picor tiene que desaparecer casi por completo.
      Si puedes, hazte ver por un médico especialista.
      Un saludo.

  3. muchas gracias Dr. Eduardo por responder mi mensaje, Ud. tiene razón de ser sarna tendría que estar en otras condiciones, estare visitando a un Dr. la otra semana y le estare comentando. ,muchas gracias.

  4. Angel

    ¿Que tratamientos existe en lactantes menores y neonatos? gracias

    • En mayores de 2 meses, permetrina al 5%.
      Menores de esa edad, azufre al 6% o crotamitón.
      Hay estudios recientes que hablan de la seguridad de la permetrina por debajo de los 2 meses y en embarazadas.
      Un saludo, Angel.

  5. Ignacio

    Me han diagnosticado sarna y me he echado Permetrina 5% por todo el cuerpo. Sin embargo, durante las 8 horas tras la aplicación el picor ha aumentado vorazmente. ¿Qué puede pasar?

    • Hola Ignacio, eso que cuentas es raro. Una reacción a permetrina, que no sea sarna y la dermatosis que tengas empeore con el fármaco. Lo habitual es que se tolere bien y en 1-2 días el picor disminuya notablemente.
      Un saludo.

      • El dermatólogo lo tenía bastante claro porque cumplo con todos los síntomas. Me eché la crema a eso de las 23 horas y hasta las 7 de la mañana he tenido bastantes picores. Tengo una leve alergia a los ácaros. ¿Puede ser por eso?

      • Si estás en las primeras 48 h del comienzo de tratamiento, date tiempo y valora el prurito residual al final de estos días iniciales. Imagino que tu dermatólogo verá el efecto terapéutico, a lo largo de la primera semana.

  6. Katherine

    Hola buenas tardes hace ya mes y medio me dio una escabiasis bastante fuerte me lo cure con azufre, ahora estoy con los pruritos residuales . No se que aplicarme, lei que tenia que usar cremas humectantes o cremas con mentol. ¿Que hago ahora para que se me quite esto?

  7. Hola Doctor Empeze el tratamiento con permetrina 5% anoche la osa esque no pude dormir por la picazon y noto que me aparecieron mas granitos rojos de los que tenia porque sera ??

    • Camila, lo normal es que el picor se atenúe mucho desde la primera noche de tratamiento. Puede ser una intolerancia al producto, o que el diagnóstico no sea el correcto, entre otras opciones.
      Saludos.

  8. Gonzalo

    Buenas Doctor,hace 1 par de días me apliqué el tratamiento de Permetrina tras dos meses en los que los médicos me recetaban Aciclovir convencidos de padecer un Herpes Genital inexistente.
    Sin embargo,la picazón continúa sobre todo en la zona genital,brazos y muslos,pero en los pies ha desaparecido.¿Cree que con el paso de los días desaparecerá el resto del picazón?
    Saludos.

  9. Alberto

    ¡Hola Doctor! Disculpe que lo moleste con la siguiente duda:
    Hace dos semanas fui diagnosticado con sarna e hice el tratamiento con ivermectina (una toma inicial y otra a los 7 días). Leí que el picor tarda semanas en desaparecer, yo después del tratamiento siento un picor más leve pero sigue intensificándose de noche (no tan intenso como antes pero sí más intenso de noche que de día). ¿Esto es normal o puede haber fallado el tratamiento? Todas las explicaciones que leí de este fenómeno se deben a que el parásito está más activo de noche, ¿pero si no está cómo puede seguir pasando esto? ¡Muchas gracias por su atención!

  10. Fran

    Buenas tardes

    Este verano fuimos diagnosticados con sarna, mi pareja y yo. El caso es que esto fue despues de pasar unos dias con mis padres. Mi madre tambien se contagió. Le recetaron permetrina que se puso a finales de agosto. Como seguia en octubre con picores volvió su medico de cabecera a recetarle la permetrina. El problema es que al ser diabetica no puede tomar corticoides que le alivien. Está bastante desesperada y los picores no disminuyendespues de una semana de la segunda aplicación: no tanto por la noche sino tras la ducha de la mañana. No sé si, a parte de hidratante, hay algo mas que pueda usar como el aceite del arbol del té.

    En nuesteo caso, la aplicacion de permetrina fue en agosto pero seguimos con los nódulos que nos pican. El problema es que nunca sabes si estás curado del todo.

    Muchas gracias

    • El signo de disminución importante e inmediata del picor tras la aplicación del tratamiento, es un dato de eficacia, independientemente de la persistencia de un prurito residual duradero. Ante la duda, siempre se puede realizar un raspado de las lesiones, si es que realmente aparecen, en busca del ácaro. Es muy habitual esa sensación duradera, casi acarofobia, aún sin reinfestación.
      Un saludo, Fran.

  11. Enrique

    ¿Es posible que las marcas en los genitales, nodulos escabioticos, reaparezcan espontáneamente tiempo después de haber hecho el tratamiento contra la sarna?

    • Los nódulos escabióticos son una reacción de hipersensibilidad al ácaro y pueden aparecer tras un tratamiento exitoso de la parasitación.
      Un saludo, Emrique.

      • Enrique

        Disculpe que insista en la pregunta, pero creo que me expliqué mal. ME refería más bien a si es normal que tras el tratamiento de la parasitación, y el tratamiento con corticoides tópicos, los nódulos reaparezcan una vez se habían marchado, tras interrumpir la aplicación de los corticoides.

      • Los nódulos escabióticos pueden ser difíciles de erradicar, no es raro que reaparezcan si el tratamiento ha sido limitado en el tiempo. Algunos precisan su eliminación quirúrgica.
        Un saludo, Enrique.

  12. Yue

    Hola, muy buenas tardes. Verá doctor, hace poco he tenido contacto con una persona que padece de escabiosis (hace apenas menos de un día). Siento picores en el rostro, cuero cabelludo, brazos, etc. De momento no presento lesiones. El contacto fue mínimo pero me preocupa. Cree usted posible que haya podido contagiarme.
    Un saludo y gracias por adelantado.

  13. Maria

    Hola doctor,
    ¿es posible que después del tratamiento aparezcan algunos granos? La picazón ha disminuido exageradamente y, aunque me pica todavía por las noches, llevo un par de días pudiendo dormir. ¿El tratamiento (permetrina 5%) puede haber fracasado o se puede dar el caso de que aparezcan nuevos granos?
    Gracias, un saludo.