Errores con la medicación en dermatología

Si nos permitiéramos un título más largo y enfático, le hubiéramos puesto: “Errores con la medicación en dermatología o el largo camino desde la mente del dermatólogo a la piel del enfermo”.

Los errores de medicación afectan a todas las disciplinas sanitarias y es uno de los problemas serios de la práctica médica. La mayoría de las veces las consecuencias son subsanables si bien hay casos de yatrogenia extremos.

La especialidad a la que me dedico tiene un alto índice de tratamientos tópicos, lo que minimiza el problema en caso de desviación de la pauta a aplicar. Esta vía de administración, poco invasiva, relaja los sistemas de alarma y “anima” a desviarse de lo prescrito. Además, en el pensar de muchos está que la piel es algo de la superficie, alejada de los órganos vitales y los fármacos que para ella están indicados, en poco o nada les afectan.
Pero también manejamos fármacos sistémicos (metotrexate, ciclosporina, retinoides…) con los cuales, las consecuencias de un tratamiento incorrecto no son menores. Se notifican casos graves, incluso con resultado de fallecimiento, en errores con la dosis de metotrexate.

Sirva de pretexto lo que relato a continuación en tono de humor, a modo de ejemplo de como las circunstancias más insospechadas pueden estar detrás de estos problemas. Me ocurrió hace unos años y como anécdota lo titulé:

¡Ojo con lo que te tratas!

Hace unos años acudió a mi consulta un varón entrado en años, que tras identificarse como religioso de una honorable institución de enseñanza, y no con poca vergüenza, pasa a relatarme el motivo de la visita. Era un prurito perianal que le traía a mal traer, y… no fuera usted a pensar, que “no encuentro motivo para este mal”.
Algo más tranquilo tras unas explicaciones previas, pasamos a la exploración de rigor, que es en la posición del rezo mahometano (más descriptiva), también llamada genupectoral.

Ni que decir tiene que de vuelta al despacho su cara mostraba una rojez intensa, y sería difícil determinar si era congestión, apuro o rosácea lo que más contribuía a la misma. Como quiera que la exploración era “anodina”, como paso previo, le sugiero volver en una semana tras prescribirle el siguiente producto: Dermosa –Cusi pasta Lassar.
El paciente regresa a la semana, y a la pregunta de que tal se encuentra me responde que mejor, pero me manifiesta lo incomodo que es darse un producto líquido en semejante zona anatómica.

Cuando me enseña el fármaco y descubro que es uno de los múltiples colirios que el laboratorio Cusí tiene en el mercado, para distender, se me ocurre decirle:

“ Creo que en la farmacia le han dado un producto para un ojo equivocado ”.

Ahora si que el tono de su cara era solo producto de su estupor, tras explicarle en que consistía el error. Al final reímos juntos.

¿ Y si la permuta hubiese sido al revés?. Quizá algún oftalmólogo nos lo pueda contar.

En ese largo camino al que me refería al comienzo, hay muchos actores implicados: médico prescriptor, farmaceútico dispensador, laboratorio empaquetador, y enfermo aplicador.
Con tantos eslabones no resulta extraño que en algún punto se debilite la cadena. Vamos por partes.

Dermatólogo prescriptor

Ya hemos determinado que fármaco vamos a indicar y nos encontramos con el escollo del nombre: como no lo escribamos el término pasa al olvido, el sufrido paciente prefiere recordar la lista de los Reyes Godos que incluir ese nombrajo a su lista de palabras inútiles,
De nuestro puño y letra (esto es mucho decir), el paciente tiene el “salvoconducto” para que le den aquello que hasta que no lo vea no lo identifica, incluso habiendo sido prescrito con anterioridad.

“Ah sí, la crema de color rojo – dice cuando la ve. Esta ya me la mando otra vez”.
Aquí esperamos la colaboración del laboratorio, y que no haya cambiado el formato, para mayor confusión.
Los formatos de receta electrónica, minimizan este problema, pero en dermatología se indican muchos productos, entre ellos los cosméticos, que no entran en esta dinámica.
El apartado de la pauta tiene que quedar bien reflejado. Lo que para nosotros es algo claro y sencillo, el paciente tiende a olvidarlo; no son raras las llamadas de teléfono a las pocas horas para aclarar una duda a este respecto.

El farmaceútico dispensador

Con los fármacos no tenemos mayor problema, aunque a veces hay cierta relajación en la dispensación de los excipientes: en vez de crema, pomada…en vez de gel, loción.
En cuanto a la cosmética, la cosa se complica. El mercado está saturado de productos y aunque el criterio del prescriptor suele prevalecer, es cierto que algunos podrían ser intercambiables. Ahí entra en juego la disposición en stock y las reglas del libre comercio, favoreciendo unos productos sobre otros según promociones.
Personalmente, acompaño a la indicación todos los datos identificativos, incluido su código nacional (C.N.) para que no haya lugar a dudas.

El problema del empaquetado, con similitud de los formatos, origen de errores en la prescripción.

Mínimas diferencias en el empaquetado, origen de confusión.

Laboratorio empaquetador

El packing, los principios del diseño de empaquetado de los productos, están intimamente relacionados con la labor de marketing del laboratorio. Esto es especialmente importante en cosmética.
En este apartado creo que la presentación de gamas del producto con envasado casi idéntico, donde la diferencia está en un mínimo detalle de la letra pequeña del envase, es un problema a la hora de identificar, fidelizar, y a la postre indicar ese producto.

Esto adquiere relevancia máxima para fármacos con rangos de seguridad escasos o con indicaciones dispares, como lo ponen de relevancia @Sergiplata y @UnDeRCoST en su página Stop errores de medicación . Interesante iniciativa la de este blog, que pone de relevancia que queda camino por recorrer.

Paciente aplicador

La autoprescripción de medicinas no es ajena a esa parte de libre albedrío que todos tenemos. A veces tomando la iniciativa del tratamiento, a veces moldeando al gusto las indicaciones del facultativo.
El caso es que a veces nos encontramos con pautas que nada tienen que ver con lo que nosotros dijimos.

Si digo que la crema se de a días alternos en la primera semana porque produce irritación y descamación, insisto mucho que esto no ocurre con la primera aplicación. Lo hago desde que aquella mujer se la dio tres veces al día, pensando que el doctor exageraba, y consiguió que el virus del herpes se apuntara al tratamiento despigmentante.

Insisto hasta la saciedad e incluso expongo el caso ejemplificador. ¿Y porqué no comentar la aplicación generosa y permanente, a modo de mascarilla, para acelerar el efecto?.

“Es que entendí que había que dejarla puesta toda la noche”.

Con los corticoides tópicos existe una prevención especial, que lleva a pautas subeficaces, como comento en los enlaces.

Esta entrada pretende ser una simple llamada de atención hacia una problemática, donde cada uno de los actores del guión tenemos que poner de nuestra parte para minimizar daños.

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

4 comentarios

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4 Respuestas a “Errores con la medicación en dermatología

  1. Esta problemática que se enmarca en la temática de la “seguridad del paciente”, está agravada en Atención Primaria por su propia situación organizativa (impuesta), que incrementa el riesgo de error de prescripción. Me refiero al escaso tiempo para cada paciente (6-7 minutos), que se ve más mermado por la demanda urgente y la acumulación de la agenda de médicos ausentes (se llegan a dar citaciones a la misma hora exacta, por increíble que parezca). Es fácil entender entonces el mayor riesgo por la sobrecarga asistencial y los múltiples motivos de consulta (a menudo varios en un mismo paciente), con manejo de fármacos de todas las especialidades y por diferentes vías de administración. Si a esto le sumamos la dispensación libre en farmacias de productos que entrañan riesgo y que se dan a la ligera, incluso a través de terceros, y que no pocas veces derivan en urgencias con las que se han de enfrentar los médicos de familia, podemos hablar de un problema de salud pública no claramente contemplado. Hoy mismo he tenido que atender en domicilio a una anciana con una infección respiratoria de vías bajas a la que le dispensaron (a través de familiar) un jarabe con difenhidramina y dextrometorfano (antihistamínico sedante y antitusígeno), con resultado de somnolencia e insuficiencia respiratoria. Verdadera “iatrogenia farmacéutica”. No entiendo que se pueda dispensar determinados fármacos sin receta (con efecto sedante, vasoconstrictor… frecuentes en los mal llamados “antigripales”) y sin constancia del acto dispensador; incluso fármacos que exigen receta según la legislación se dispensan libremente (los mismos corticoides tópicos). Dudo que ocurra en otros países de nuestro entorno. Por lo demás, ejemplos de errores en la toma o aplicación de fármacos, motu propio o por defectos en la comunicación, darían para un tratado.
    Muy buena entrada. Saludos.

    • Gracias Jose Manuel por dejar un comentario tan sentido y personal que confirma de forma tan clara que el problema de los errores con la medicación es algo de todos los días y de todas las disciplinas. Creo que no debemos dejar de denunciar esta situación y una vez localizadas las irregularidades, muchas de ellas claramente identificables, instar a los protagonistas a solucionarlas.
      Gracias de nuevo por mejorar esta entrada con tu experiencia personal.
      Un saludo.

  2. ESG

    Muy buena entrada, y no falta de razón. A las iatrogenias refereidas, yo que ejerzo mi desempeño profesional a nivel hospitalario, añadiría la “iatrogenia inducida desde primaria”, pues en ocasiones ingresamos a pacientes que estando estables con un tratamiento prescrito, es modificado por uno innovador desde primaria y el paciente ingresa con reacciones adversas graves, tipo Sd. Steven Johnson por rosuvastatina, o por interacciones farmacologicas a veces relacionadas con cremas de tacrolimus o pimecrolimus y farmacos interaccionantes usados desde primaria. Un saludo.

    • La tendencia a prescribir “lo último” como “lo mejor” lleva a situaciones como la que comentas. Pones muy bien de manifiesto, las distintas vertientes desde las que se puede llegar al mismo problema.
      Muy agradecido de que hayas comentado.
      Un saludo.