Cáncer de boca, no todo son hongos

 Hay ocasiones en que una consulta de rutina se torna de forma inesperada en un caso con enjundia. Eso es lo que pasó aquel día tras la electrocoagulación de unas verrugas víricas, cuando aquel señor de unos sesenta años me hace volver sobre mis pasos y todavía sin incorporarse de la camilla, pregunta:

– ¿Los dermatólogos ven la boca?

Esa «duda universal» hace años que la contesto, si hay tiempo para disquisiciones, más o menos de la siguiente manera: “ Algo tenemos que decir los dermatólogos sobre todo lo que está a la vista o es palpable, menos el ojo”.

En la boca confluyen los saberes de varias especialidades, y es la dermatología la que suele “leer” los cuadros inflamatorios. Además del cáncer de boca, no son pocas las enfermedades que tienen su reflejo en esa cavidad (liquen con sus variantes, aftas, glositis varias, viriasis, sífilis, ampollosas, eritema exudativo multiforme…).

Como quiera que la contestación fue afirmativa, me cuenta que le están tratando unos hongos en la boca desde hace 2 – 3 meses y que los enjuagues con nistatina no estaban surtiendo los efectos esperados.
Fue abrir la boca y aparecer un mamelón carnoso debajo de la lengua, que no pudo menos que dejarme paralizado, por lo inesperado del hallazgo. Cabían pocas dudas de que aquello era un cáncer de boca y de un tamaño que no admitía dilaciones. Avisé a una de mis ayudantes, también médico, para que pudiera apreciar «in situ» el aspecto de este tipo de tumor.
Había que sentarse de nuevo con aquel paciente en el despacho y trasmitirle la gravedad de la situación además de obtener la certeza de una visita urgente al cirujano maxilofacial.

 

Si con cualquier cáncer la detección precoz cambia el pronóstico, esto se demuestra especialmente importante en el cáncer de boca. La facilidad de acceso a la exploración debería ser un factor coadyuvante para que así fuera, pero desgraciadamente el cáncer oral se sigue diagnosticando en estadíos avanzados ( III y IV) hasta en un 50 % de los casos, lo que disminuye fatalmente el índice de supervivencia (40-60 % a los 5 años).

No es ajeno a ello, el hecho de que la zona a explorar tenga un aspecto abigarrado dentro de la normalidad, con cambios de morfología frecuentes en un mismo paciente, y formas caprichosas y diferentes entre distintos pacientes. La confluencia de intereses de distintas especialidades en ese territorio anatómico y un cierto grado de desorientación y desconocimiento por parte del enfermo, son factores añadidos.

El 90 % de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas epidermoides.

En la boca se manifiestan como una úlcera, nódulo o masa de color rojo o blanco que en sus comienzos es asintomática.

La localización más frecuente es:

• Bordes laterales de la lengua
• Bermellón del labio (zona roja)
• Suelo de la boca
• Mucosa alveolar

La edad media de presentación es de 50 años y la predilección por el sexo masculino de 6/1 de hace 50 años, ha cambiado a 2-3/1  básicamente por la adquisición de la mujer de los hábitos tabáquicos.

Exploración de la boca

La exploración de la boca debe incluir inspección ocular y palpación, con un órden que bien puede ser: labio, mucosa yugal, proceso alveolar y trígono, lengua, paladar y suelo de la boca.

La palpación de las cadenas ganglionares (submentoniana, submaxilar, preauricular, yugulo-carotídea,cervical posterior, y supraclavicular) permite detectar afectación de las mismas cuando las adenopatías se muestran duras, sin movilidad, adheridas a planos profundos y de crecimiento rápido.

Úlcera: Se considera sospechosa cuando permanece más de 2 semanas o se dan las siguientes características

• Mal delimitada
• Forma irregular
• Fondo sucio
• Bordes evertidos
• Dura a la palpación
• Adherida a planos profundos

Leucoplasia y eritroplasia oral: Son placas blanquecinas o rojas, respectivamente, que no se pueden ser caracterizadas por ninguna otra lesión definible.
Son lesiones a vigilar pues en un 70-80 % de cáncer oral hubo leucoplasia o eritroplasia previa.

La biopsia nos puede informar si a nivel histológico hay displasia (alteración celular) y su grado (leve-moderada-grave). En caso afirmativo hay que actuar eliminando la placa.

Queilitis actínica: Se trata de una lesión labial precursora, causada por el daño solar. Se manifiesta por un cambio de textura y elasticidad del labio.
Hay que sospechar progresión a carcinoma (6-10 % de casos) cuando se produzca una erosión, úlcera fija o induración.

En caso de displasia se plantea la bermellectomía, que consiste en un afeitado lo suficientemente profundo del bermellón del labio.

Liquen plano de mucosa: Hay controversia pero se considera que, aunque con baja incidencia ( 1-3 %), puede haber una transformación maligna de esta entidad típicamente inflamatoria. Sería más probable en variantes atípicas, erosivas de larga evolución y en dorso lingual. En este articulo hay una revisión interesante al respecto.

Todas las lesiones descritas en este apartado son subsidiarias de ser biopsiadas.

Alcohol y tabaco son los principales factores de riesgo, que además se potencian, junto con la presencia del virus del papiloma humano (el enlace contiene información sobre esta relación).

La falta de información de la población en general sobre la capacidad de malignización de las lesiones orales (demora del paciente) y el diagnóstico impreciso, retraso en la biopsia o remisión al especialista (demora del profesional) están detrás del retraso diagnóstico global del cáncer oral.

Os dejo este enlace, con una amplísima galería de fotos de gran calidad, que os ayudarán a entrenar el ojo en el diagnóstico del cáncer oral y las variadas patologías con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial.

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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