Archivo diario: 22 octubre, 2015

Estrías: embarazo, cremas antiestrías, láser y…esperanza en el tratamiento.

Las estrías, también llamadas estrías de distensión, estrías atróficas y con el latinejo ”striae distensae”, son una y la misma cosa aparezcan durante el embarazo, tras ganancias de peso en la adolescencia o por enfermedades y medicación.
Es la prevención y tratamiento de las estrías un caballo de batalla en dermatología y tocaba hablar de ellas. ¿Sirven las cremas antiestrías? El empujoncito me lo ha dado Sofía con este sentido comentario en el blog:

”….Tengo 15 años y las estrías me avergüenzan muchísimo. Tengo muchas en la zona de los muslos y de las caderas y alrededor de los pechos también. No puedo disfrutar de la playa por no encontrar trajes de baño que las cubran. Soy muy infeliz.
Varias veces me han dicho que llevar una vida sana e hidratarse ayuda a prevenir las estrías, pero lo he intentado, llevo una vida sana, y siguen apareciendo. Uso cremas antiestrías y no causan nada tampoco.
Estoy desesperada. Quiero saber si usar cremas con retinol podrían erradicar mis estrías.
Gracias.”

A pesar de que no es de los procesos que mejor responda a los tratamientos, debemos olvidarnos de resultados ”contundentes” cuando una ligera mejoría puede ser de gran ayuda a la vista del sufrimiento que producen. De eso hablaremos tras dar un repaso a esta alteración arquitectural de la dermis, que eso son las estrías.

Estrías en la espalda de un adolescente.

Estrías en la espalda de un adolescente.

 

¿Que son las estrías?

Cuando vemos una piel con estrías, da la impresión que se hubiese producido un desgarro de la misma. Si de una tela se tratase, habría sufrido una tensión en sentidos opuestos con la consiguiente pérdida de cohesión entre la trama y la urdimbre, dejando un espacio de distinta textura.
Los ”hilos” de esta tela, en el caso del tejido dérmico, las fibras elásticas fundamentalmente y en menor medida las de colágeno, presentan alteraciones que se observan al microscopio y con tinciones específicas.

Se distinguen dos tipos de estrías, roja y blanca (“rubra” y ”alba”), que son dos momentos evolutivos del mismo proceso.

Estrías rojas ó ”Striae rubrae”: En la etapa inicial son rojas o violáceas y con aspecto tenso. Al microscopio electrónico en estos momentos iniciales se aprecia degranulación de mastocitos y activación de macrófagos, previa a la ruptura de fibras elásticas.

Estrías blancas ó “Striae albae”: Tienen aspecto deprimido, cicatricial, y ese color pálido esconde una epidermis atrófica con pérdida de fibras elásticas y un reagrupamiento periférico de las mismas. El colágeno está compactado en profundidad.

La reorganización de elastina y fibrilina está detrás de este proceso y aquellas personas con predisposición a padecer estrías de distensión podrían tener de base una deficiencia de fibrilina.

El Síndrome de Marfan cursa con estrías, que son uno de los signos leves de esta enfermedad, y es una alteración en la fibrilina 1 la que impide que las microfibrillas de la matriz extracelular incorporen la elastina y por ende una correcta formación de fibras elásticas.

 

¿Porqué aparecen las estrías?

Los tres mecanismos descritos como causantes de estrías son:

  • Distensión mecánica de la piel
  • Cambios hormonales: El cortisol y otras hormonas suprarrenales promueven la actividad del fibroblasto y el catabolismo proteico, lo que estaría detrás de las alteraciones de las fibras elásticas. Pacientes con estrías tienen aumento de excreción por orina de 17- cetosteroides. Un estudio de Lurie y colaboradores demostraron niveles de relaxina bajos en la semana 36 de embarazo en pacientes con estrías comparados con aquellas que no las padecían.  Otros autores observan estrías en la mitad de un grupo de pacientes con prolapso uterino, proceso relacionado con alteraciones en fibras de sostén , mientras que solo en una cuarta parte de las que no lo tenían.
  • Defectos innatos de la piel: Además de mutaciones en fibrilina, se han comprobado bajos índices de proliferación y migración de fibroblastos.

En una misma persona pueden concurrir varios de estos mecanismos.

Estrías en hombro tras "estirón" de la pubertad.

Estrías rojas en hombro tras “estirón” de la pubertad.

 

¿Cuáles son los grupos más predispuestos a padecer estrías?

Como anticipábamos al comienzo, esta alteración estética se asocia a:

  • Adolescencia
  • Embarazo
  • Obesidad

La prevalencia es muy variable en los distintos trabajos publicados, con rangos del 6% a > del 80 % y parece más prevalente en embarazadas.
Si nos ceñimos a personas con obesidad, con un índice de masa corporal (27-51) la prevalencia sería de casi un 50%.
El aumento de prevalencia entre afroamericanas, puesto de manifiesto en alguna revisión, parece más relacionada con la diferencia de peso que con motivos raciales.

Entre adolescentes, es más frecuente en mujeres, y la distribución también varía. En ambos sexos los glúteos es la zona más frecuentemente afectada (> 80%). En mujeres siguen los muslos y pantorrillas y en hombres la zona lumbar y la rodilla en su parte posterior (corvas).

Las embarazadas notan su aparición principalmente en abdomen, mamas y muslos, por este orden de frecuencia. Y como en todo, la edad es un grado: es más probable en jóvenes que en más adultas, como si la piel hubiese adquirido con los años capacidades de acomodación al estiramiento.
Durante el embarazo, todo lo que haga ganar demasiado volumen incide negativamente: desde el punto de partida de índice de masa corporal alto, la ganancia de peso durante el mismo, la gestación gemelar, el exceso de líquido amniótico, peso alto del recién nacido.

La genética juega un papel importante ya que la historia familiar de estrías es un factor predictivo positivo tanto para embarazadas como adolescentes.

A parte de en estas circunstancias lo podemos ver en:

  • Enfermedades: Síndrome de Marfan, Síndrome de Cushing (aumento de producción de cortisol)
  • Tratamientos médicos: Tratamientos orales o tópicos con corticoides, cuando es a largo plazo o a altas dosis.

 

Valoración de las estrías

Aunque no está estandarizado, existen métodos de valoración visual (Davey y Atwal) y otros que usan aparatología medidora: imagenes en 3D, micoroscopía confocal y colorimetría de epiluminiscencia.

 

¿Cómo se pueden mejorar las estrías?

Sin andarnos con rodeos, dejemos claro desde el principio lo que NO mejora estas molestas lineas flageladas. Los remedios comodín, ejercicio e hidratación con productos supuestamente activos, olvídalos, NO funcionan.
La revisión Cochrane de 2012 deja claro tras usar seis productos en 800 pacientes, que no hay ”crema antiestrías” que prevenga su aparición y menos entonces su mejoría. Y eso que alguno de los productos estrella llevaba ”Centella asiatica”, supuestamente estimulador de fibroblastos y mitigador del efecto de los corticoides.

Vamos a lo que nos puede ayudar:

Ácido retinoico en crema al 0,1%: Hay series con grupo control que muestran ligera mejoría (< 20% en profundidad y anchura) tras su uso diario durante 6 meses. Esto se observa en más de 3/4 partes de los pacientes que siguen el tratamiento.
Las embarazadas lo pueden usar solo tras el parto, pues es un producto con capacidad de producir malformaciones fetales si se aplica durante la gestación.

Láser fraccionado no ablativo: Es considerado por muchos el ”gold standar” en el tratamiento de las estrías. Llevar calor a la dermis es una de las grandes metas para estimular la formación de colágeno. Una forma eficaz y segura de hacerlo es con la tecnología de estos equipos que consiguen crear columnas microscópicas de incremento térmico, llegando a la profundidad de la piel sin dañar la epidermis. Las sesiones son seguras y dejan un eritema transitorio sin aparición de costras. Deben realizarse 3-4 sesiones separadas varias semanas entre ellas para optimizar el tratamiento.
Los mejores resultados se consiguen en estrías rojas y en pieles claras.
Existen varios aparatos según la compañía fabricante (puedes pinchar en los enlaces y ver como funcionan y los resultados) :

Láser fraccionado no ablativo.

Láser fraccionado no ablativo.

Otros láseres no ablativos: Aunque hay artículos publicados de mejoría con láser de colorante pulsado, Neodimio-Yag, láser de excímeros, luz intensa pulsada, los niveles de evidencia son bajos debido a la metodología usada para llegar a las conclusiones.

Miscelanea

Existen multitud de tratamientos que abordan esta problemática pero tienen en común una ratio eficacia/riesgo aún menor que los anteriores.

  • Needling o roller: Consiste en hacer microperforaciones en la zona de la estria con un rodillo con agujas, con el fin de estimular la formación de colágeno.
  • Microdermoabrasión: Es una técnica de resurfacing con óxido de aluminio.
  • Plasma enriquecido con factores plaquetarios: este estudio muestra resultados superiores a microdermoabrasión pero incrementados si se combina con ella.
  • Peelings con ácido tricloroacético y ácido glicólico al 70%: Riesgo de quemadura y desaconsejado en pieles oscuras.
  • Láser ablativo: Calienta el colágeno pero con levantamiento epidérmico.
  • Radiofrecuencia

Espero haber llevado a Sofía algo de esperanza, no exenta de templanza, y a todas aquellas personas que viven atormentadas por estos trazos rojos y pálidos que en la época de los tatuajes, y a diferencia de estos, nadie mandó que aparecieran.

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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