Por muy buen ojo clínico que uno tenga, se nos presentan situaciones donde hay que optar por un tratamiento que resuelva el caso aun con un grado limitado de certeza sobre el diagnóstico. Es más, el propio tratamiento ayudará a establecer el mismo.
Es el llamado diagnóstico «ex juvantibus», es decir, el diagnóstico lo sugiere el tratamiento aplicado, ya que ha dado el resultado esperado para la enfermedad sospechada.
Este tipo de aproximación requiere a mi entender que se cumplan los siguientes condiciones:
- La patología no comprometa de forma importante la salud del individuo
- El fármaco, en caso de no haber respuesta, tampoco produzca un problema añadido
- Alto grado de sospecha sobre la patología a la que va orientado
Aquí volvemos a estar de enhorabuena pues la piel nos permite una observación privilegiada tanto del signo cutáneo como de la evolución en la respuesta al tratamiento.
Lesiones eritematodescamativas de nuca. ¿Psoriasis?
Veo un cuadro de nuca irritada y la sospecha clínica me lleva a pensar en varias opciones, alguna de las cuales adquiere más peso específico a la vista de los demás datos, pero tampoco son completos para el diagnóstico.
La biopsia y cultivo se demorarían ante una nuca que pide ayuda lo antes posible. La posibilidad de indefinición en ambos procesos diagnósticos también se sopesa.
Como el pliegue nucal en este caso es muy acentuado (la foto no lo refleja pues está tomada con el mentón buscando el esternón) la posibilidad de infección bacteriana o fúngica «a priori» no es totalmente descartable.
Sin embargo no hay picor, la placa es homogénea sin borde de crecimiento periférico ni centro libre, la exudación y por tanto la formación de costra están casi ausentes y apenas se ve una pústula periférica. Un lateral del pliegue no está afectado.
Falta exudación y costra para un eczema agudo y además el paciente no sabría que lo tiene si no es por que se lo ve difícilmente con un espejo.
¿Estamos entonces ante una dermatitis seborreica o una psoriasis de cuero cabelludo?
No hay signos de dermatitis seborreica en otras localizaciones, ni faciales ni torácicas .
Tampoco lesiones de psoriasis en otros territorios típicos como codos, rodillas, ni lesiones sugestivas como el engrosamiento de uñas, el pitting ungueal o fisuras en laterales en dedos. Las otras localizaciones habituales en la psoriasis del cuero cabelludo como las retroauriculares, están ausentes. También hay que decirlo, el aspecto de esta placa de la nuca no es absolutamente típico para esta última opción diagnóstica.
Los dos procesos mejorarán con un corticoide tópico de alta potencia, pero si el cuadro es una psoriasis a los 7-10 días no se habrá resuelto del todo.
Esto es lo que ocurre y por tanto, la mejoría parcial que se observa a la semana se convierte en completa a las 4 semanas, lo que es coherente con el diagnóstico de psoriasis de cuero cabelludo.
Mejoría a las 4 semanas de tratamiento.
Estamos habituados a que sea el paso del tiempo el que dibuje los diagnósticos («patocronia») acumulando signos y síntomas como piezas de un puzzle que se termina completando.
Ante nuevos rebrotes, tendremos oportunidad de confirmar la sospecha de psoriasis con una biopsia, siempre que la aparición de lesiones eritematodescamativas en zonas de pliegues y vengan a completar de forma fehaciente el cuadro, y la hagan innecesaria.
Psoriasis de cuero cabelludo
La localización cefálica puede ser la primera manifestación de una psoriasis e incluso su única ubicación. Así como placas aisladas de psoriasis en zonas ocultas son bien sobrellevadas, la afectación de la cabeza por escasa que sea dada su visibilidad, sensación de disconfort (suele picar) y presencia de escamas sobre el pelo y ropa, hace que los tratamientos en esta zona no puedan diferirse mucho tiempo.
Un documento de consenso (Link), publicado por un grupo de compañeros tras una extensa revisión, clarifica las bases de tratamiento.
A modo de resumen os dejo una serie de puntos:
Fase de inducción
- Ante un brote agudo la primera linea de tratamiento son los corticoides tópicos de alta potencia y la segunda, los análogos de VitD (calcipotriol).
- La asociación de los dos anteriores junto a corticoides solos, parece la mejor combinación aplicándolos 1 vez al día durante 3 semanas.
- Solo se deben usar tratamientos sistémicos si hay fracaso con tópicos.
Fase de mantenimiento
- Tras la remisión o mejoría del brote inicial, los análogos de VitD se muestran seguros y eficaces y la asociación con betametasona permite pautas de 2-3 días a la semana.
La forma galénica es muy importante para la adherencia al tratamiento, siendo preferibles las lociones, geles y champús.
Los queratolíticos (ácido salicílico, urea, alfahodroxiácidos) aumentan la absorción de los fármacos y contribuyen a mejorar el aspecto descamativo.
Los alquitranes, a pesar de su claro efecto antiproliferativo, han caído en desuso por su incomodidad (olor y manchas).
Eduardo Lauzurica. Dermatólogo
Dr.Eduardo Lauzurica
Cuaderno en piel 