Uñas de pies alteradas (onicodistrofia), no es sinónimo de hongos

Una de las consultas que más desconcierta al paciente es aquella en que se desmienten un diagnóstico y tratamiento mantenidos durante meses. La medicina no es una ciencia exacta y que un error se ponga en evidencia no gusta a nadie, sobretodo si lleva aparejado una pérdida de dinero y tiempo.
Cuando un paciente menciona “hongos en uñas” y “no noto mejoría”, tengo muchas posibilidades de dar una explicación que de entrada no va a convencer y será tomada con reticencia, todo ello tras la frase lapidaria: «esto no son hongos en las uñas, es una onicodistr0fia».

Tras descalzarse, la mayoría de las veces aparecen “dos peanas”, que no pies, con una arquitectura muy alejada de conseguir una mínima funcionalidad para aquello a lo que se han encomendado.
El panorama desolador lo componen, ahora un dedo gordo muy pronunciado, o bien dedos agavillados unos sobre otros como sarmientos, desviaciones laterales que se saldrían de los zapatos si estos no colaborasen en el sentido contrario; y que decir de ese dedo curvado hacia el suelo que amenaza al pavimento o ese otro que como un resorte salta hacia arriba cuando el paciente camina descalzo hacia nosotros.

¡Una verdadera lástima!.

Pero… ¿qué podemos esperar de una estructura que incorporó, muy al final de la evolución, como base de sustentación en busca de la bipedestación como forma principal de desplazamiento, aquel primate que fuimos ?

El caso es que esas uñas de crecimiento caprichoso y estructura compleja, no son tan duras y rígidas como parecen y tienden a adaptarse a las presiones que reciben.
Las consecuencias son cambios en el color, forma y levantamientos de la lámina ademas de otras alteraciones más específicas como es la uña encarnada y los cambios en textura y color debidos a otras enfermedades.

Si se produce un crecimiento de hongos (onicomicosis) es como consecuencia de un terreno predispuesto: humedad, descamación, déficit en el aseo de la zona o enfermedades generales predisponentes.

Por lo tanto es más habitual la deformidad traumática (onicodistrofia) que la afectación por hongos, como origen del problema.

La onicomicosis (hongos) en uñas de pies tratada con antifúngicos, tarda en recuperar una uña cerca de un año. Esto no es óbice para ir constatando un avance de la zona sana desde el segundo-tercer mes del comienzo. En contrario, hay que dudar del diagnóstico y yo personalmente suspendo el tratamiento.

 

Tipos de onicodistrofia

En dermatología «nos las pintamos» como en ninguna especialidad para poner nombres raros a las cosas, así que disculpas anticipadas a los profanos interesados en esta temática por los términos que vienen a continuación y describen las distintas alteraciones de la uña.

Leuconiquia

Coloración blanquecina de la uña que puede ser punteada (en niños), transversa (presión) y difusa (hereditaria, rara). En algún caso puede ser manifestación de infección por hongos.

Hay dos variantes de leuconiquia tranversa peculiares:

• Lineas de Mees: asociada a envenenamiento por arsénico
• Lineas de Muehrcke: en hipoalbuminemia

El color blanco se desplaza con la uña, lo que la diferencia de la  pseudoleuconiquia o leuconiquia aparente (enfermedades crónicas y quimioterapia), en que desaparece tras la presión.

El dermatólogo R. Baran, todo un referente en el mundo de las uñas, llama pseudoleuconíquia aquel blanqueamiento que SI estaría causado por hongos.

En el caso que se aprecia en la foto es una leuconiquia transversal y simétrica, relacionada con una desviación hacia el exterior de la parte final del dedo y la presión del calzado en el sentido que marcan las flechas.

Onicomadesis

Se da este nombre al levantamiento de la lámina ungueal en su parte próxima al nacimiento (matriz ungueal). Ocurre tras compresión del aparato ungueal y fracturas de antebrazo escayoladas largo tiempo o de falanges. En niños se puede ver tras enfermedades víricas.

Lineas de Beau

Es una depresión transversal de la uña, desplazable con el crecimiento de la misma, que si es visible en todas las uñas se asocia a enfermedades sistémicas o quimioterapia. La implicación de uñas aisladas indica traumatismo (manicura, morder uñas u onicofagia).

Paquioniquia

Engrosamiento de la lámina ungueal y del lecho. Hay una variante congénita, autosómica dominante con cuatro variantes, que asocia alteraciones a otros niveles (pelo, piel y retraso mental).

Si solo se afecta el lecho, sería una hiperqueratosis subungueal y entre otras causas tenemos a la psoriasis, eczema, liquen plano y verrugas víricas detrás de esta base alterada. También los hongos pueden causarla.

 

Se habla de onicauxis, cuando el engrosamiento no afecta al lecho. Los traumatismos pueden ser su causa.

Onicogrifosis

La uña se engruesa hasta adquirir morfologías y tamaños grotescos. Cuando se curva sobre si misma adquiere aspecto de «cuerno de muflón». Está relacionada con abandono del aseo personal.

Onicosquisis

Despegamiento en láminas finas del borde libre de la uña.

Cuando se da en la mano, está vinculado a uso excesivo y sin protección de la misma así como al déficit de hierro. Es más frecuente en mujeres.

Onicorrexis

Es la aparición a lo largo de la lámina ungueal de fisuras y estriaciones, asociado o no a adelgazamiento.

Si es leve entra dentro del envejecimiento normal de la uña; si es más acusado puede indicar afectación de la matriz ungueal (Traumatismos, tumores, liquen, disminución en el aporte sanguíneo en enfermedades sistémicas).

Un grado máximo de esta alteración se llama traquioniquia o uñas de lija, y se pueden asociar a psoriasis, alopecia areata y liquen plano.

Coiloniquia

Se ve sobretodo en manos. Las uñas adquieren una concavidad superior, en forma de cuchara, y puede verse en niños sin más implicación, o por tic nervioso, unido a veces a una estriación longitudinal. El contacto ocupacional con solventes orgánicos (aceites de motor, tioglicolatos..) puede dar un aspecto semejante.

Onicocriptosis (uña encarnada)

Es la penetración de la lámina ungueal en la piel lateral, normalmente del dedo gordo del pie, provocando una gran inflamación dolorosa de la zona.

Melanoniquia

Se llama así a la presencia de lineas longitudinales oscuras, y tiene su origen en nevus, medicamentos o traumatismos. Hay que descartar siempre la posibilidad de que manifieste la presencia de un melanoma.

Distrófia media canaliforme de Heller

Congénita o transitoria que consiste en un canal central deprimido que divide la uña en dos en sentido longitudinal (uña con aspecto de abeto). El defecto estaría en la zona central de la matriz ungueal.

Hemorragia subungueal

Aparece tras traumatismos repetidos y violentos en la lámina ungueal. Se desplaza con el crecimiento de la uña y desaparece si cesa el motivo causante.

La lista de alteraciones de uñas y asociaciones se puede hacer interminable y la dejamos aquí como muestra de la variabilidad clínica. Como vemos, los hongos están en ellas….pero solo a veces.

 

¿Como actuar ante una uña alterada en pies?

• Historia clínica: descartar patologías acompañantes.
• Exploración estática y dinámica (deambulación descalzo).
• Examen directo y cultivo de hongos: si el aspecto y evolución lo sugieren.
• Biopsia: en casos muy concretos, por su dificultad y consecuencias estéticas.

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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