Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y dermatología

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), es un proceso psicológico caracterizado por ideas intrusivas y actos o pensamientos repetitivos, que llevan al que la padece a un deterioro importante en su calidad de vida.

Se calcula que puede afectar, en sus distintos grados, a casi un 1% de la población adulta y en menos proporción a niños (0,25%) ; como ejemplo visualizador, en EEUU el número de afectados equivaldría a la población de Houston (Texas).

Los afectados, entre ellos se ha acuñado el término de “tocados” (TOC-ados), viven su problema como un estigma. Sus rituales repercuten también en los que les rodean, que no acaban de comprender sus «manías».El romper los bloqueos y sus bucles mentales les exige una fuerza titánica; sobrellevar el día a día supone un desgaste inmenso que en ocasiones paraliza cualquier actividad, por simple que sea.

El ocultamiento con que se vive la enfermedad y la falta general de información, impide un diagnóstico a tiempo. Un abordaje correcto del problema puede en muchos casos mitigar el sufrimiento que arrastran estas personas

Los médicos que no nos dedicamos a la psiquiatría, tenemos a diario pacientes con TOC, pero como no son los síntomas psicológicos los que aparecen a nuestra vista, pasan desapercibidos. Muchas veces un poco de intuición y ganar la confianza del paciente para que nos trasmita sus procesos de pensamiento, son suficientes para ponerlo de manifiesto.

TOC envuelto en ideas paralizantes. Foto: Daquella manera

…LUIS es una persona afable y cariñosa; a decir de los amigos, detallista y meticuloso. De modales refinados, solo los que le conocen desde hace tiempo, asocian ese color rojo intenso de las manos, que él intenta ocultar, a su “costumbre” de lavarse tanto. Cualquier contacto con un objeto nuevo, desencadena una idea de contaminación, de la que no puede deshacerse, si no es enjabonando concienzudamente sus dedos. En alguna ocasión ha pedido consejo dermatológico por el picor y para dar cura a las grietas que, estas si, le producen dolor y molestia. Por más que razona sobre su problema, mira que le han dicho que esa obsesión no tiene sentido, no consigue deshacerse de esa idea contra la que no hay “lucha” que valga. Alguna vez que ha aguantado sin lavarse más tiempo del que le dicta su necesidad…y la angustia le mermaba la respiración y hasta el razonamiento. El acto liberador le compensa de forma inmediata y ha decidido no postergarlo nunca, y evitar el sufrimiento…

…DESPUÉS de aquella relación sexual, ya nada fue lo mismo. No era la primera vez que el preservativo se quedaba en el estuche sin desprecintar, pero sí la única en que a Tomás le embargó un sentimiento de culpa. Era más el miedo a poder trasmitir alguna enfermedad a la que era su pareja habitual, que a padecerla él mismo por culpa de ese contacto “inesperado”.
Como quiera que todas las pruebas para descartar algún contagio de origen sexual fueron negativas, la expiación de la culpa vino por un picor sin solución a lo largo de muchos años. Por más que la evidencia decía que este no tenía que ver con aquello, la idea de poder ser transmisor lo martirizaba sin remedio,… y se sentía la persona más infeliz del mundo. La irritación estaba allí para recordarle aquel «aciago» día y se martirizaba con la idea de no mejorar por más años que pasasen. Necesitaba escuchar que aquello iba a desaparecer en algún momento. No importa que fuera dentro de diez años…lo importante es saber que algún día sería…

…AUNQUE su hora de entrada al trabajo era a las siete de la mañana, el zumbido de la alarma rompía el descanso de ambos a las cuatro y media en punto. Era un sonido lo suficientemente intenso, para evitar que un sueño profundo atrasase el protocolo que indefectiblemente tenía que empezar a esa hora. No era tanto por el horario en sí, que también, sino para disponer del margen necesario para cumplirlo. Si algún fatídico día no pudo ser, la jornada de trabajo se hizo insoportable.
La factura de agua caliente reflejaba claramente el gasto que era necesario para mantener una bañera llena a una temperatura agradable, durante una hora larga todos los días. La cantidad de gel en una sola vez, bastaba para enjabonar a una familia numerosa durante toda una semana. “Alfredo, estar sumergido tanto en el agua no puede ser bueno” y «debes controlar esa especie de relincho extraño que haces, sobre todo cuando estamos con desconocidos» le decía su abnegada mujer.
La baño era la antesala de un rasurado sistemático que le ocupaba no menos de media hora, después del cual, lo raro es que la cara no quedase malherida. Con estos antecedentes, lo menos que podía pasar es que apareciese un eczema irritativo, con todos los visos de perpetuarse, como lo habían hecho sus rituales purificadores…

…NO era la persona más calva del mundo, y su problema capilar no pasaba de una ligera despoblación, con unas entradas moderadas. El tratamiento con inhibidor de 5 alfa-reductasa había conseguido estabilizar su alopecia en los últimos años. Sin embargo su preocupación iba en aumento y consciente de que no se fundamentaba en algo objetivo, intentaba distanciar sus visitas al dermatólogo…hasta que no podía más. Necesitaba la confirmación inmediata, ese mismo día, de que su problema estaba bajo control y que sus pensamientos sobre la “ruina capilar” inminente no tenían fundamento alguno. La ansiedad que generaba la incertidumbre era tan alta que podía repetir la misma pregunta varias veces en un intento de comprobar tu afianzamiento o descubrir algún resquicio de duda en tus afirmaciones, que le confirmasen cuan justificada era su preocupación…y vuelta a empezar.
“Le voy a decir algo doctor, para que comprenda mi agobio. Hoy mismo tengo cita con otro dermatólogo, dentro de dos horas, en otra ciudad”. » «Te entiendo Armando… pero quizá tengamos que abordar el problema de tu alopecia desde otra óptica»…

Hay dos procesos dermatológicos que a pesar de ser resueltos, pueden producir ideas y rituales obsesivos: sarna y gonococia.

Tras una sarna curada cualquier picor sobrevenido, por pequeño que sea, induce a pensar en la persistencia del ácaro (acarofobia). Si no hay perfecto control de la situación (corticoides, antihistamínicos y tranquilización por parte del dermatólogo) el paciente tiende incluso a repetir por su cuenta el tratamiento.
En el caso de una gonorrea, la autoobsevación y el intento de drenaje de nueva secreción por la uretra, perpetúa una irritación en el meato uretral, y consolida la preocupación de no haber resuelto la infección.

TOC, la mano siempre en el agua, fluido purificador. Foto: Encel

La palabra obsesión proviene del latín «obsidere», (asediar, bloquear) y usado en psiquiatría designa a aquellas representaciones forzadas que el sujeto no es capaz de controlar.

Lo que la terminología clásica llamó “locura de la duda” o “delirio de tocar” quedó definido por Westphal (1877) como:

“ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen el juego normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas por el propio enfermo como anormales, extrañas a su yo”.

Es de interés distinguir entre pulsión y acto compulsivo (propio del paciente obsesivo).

En la pulsión hay una necesidad de acción imperiosa y muchas veces irresistible, que empuja a la acción, a veces brutal y peligrosa, y sin lucha contra ese impulso.
El acto compulsivo (TOC) sin embargo, entraña un compromiso muy elaborado entre la defensa y la pulsión, quedando esta neutralizada.

La incidencia de TOC entre pacientes psiquiátricos ambulatorios es de aproximadamente un 1% y alrededor del 0,1- 4 % de ingresados.

Transcurren varios años ( de 5 a 9) desde el comienzo de los síntomas (hasta un 70% antes de los 30 años) hasta su diagnóstico. Se estima que 1/3 de los pacientes comienzan con síntomas en la infancia.

En más de la mitad de los casos se reconoce un desencadenante: sexual y matrimonial, fallecimiento de allegados, tensiones laborales, embarazo y parto…

Los síntomas obsesivos se desarrollan en dos planos: pensamiento y acción. Siguiendo la clasificación de Costa (v. Montserrat-Esteve y cols., 1971) tendríamos:

Fenómenos obsesivos en la normalidad: Releer un texto, repetir una frase o canción, repetir movimientos… se puede dar en personas normales, en situaciones de agotamiento o estrés. Cuando estas circunstancias desaparecen, también lo hacen los hechos que desencadenan.
Personalidad obsesiva: El paso de personalidad obsesiva a neurosis o TOC es muy matizado y a veces difícil de establecer, pues muchas veces los síntomas obsesivos son exageración de los rasgos de personalidad preexistente. Podría decirse que así como los rasgos de personalidad no interfieren en la vida del sujeto, incluso bien canalizados pueden proporcionarle buenos rendimientos profesionales, los síntomas obsesivos perturban al paciente no solo en el plano personal sino también en el laboral-social.
Síntomas obsesivos en otras enfermedades: Aparecen en depresión y esquizofrenia así como en cuadros neurológicos (epilepsia, encefalitis, corea, tics, demencia…). Tienen en común con la neurosis obsesiva, la reiteración del fenómeno.
Neurosis obsesiva y TOC : La distinción entre neurosis y Trastorno Obsesivo Compulsivo (más invalidante) parece más académica en lo que parece ser un espectro de posibilidades.
Insel (1982) propuso dos grupos con distinta respuesta terapeútica:
Afectivo: Inicio tardío, generalmente tras desencadenantes, con historia familiar de depresión y síntomas en la esfera afectiva, con tendencia a anormalidades en el EEG del sueño y neuroendocrinas y respuesta favorable a antidepresivos.
Narcisista: Inicio temprano, curso crónico, defensas primitivas y marcada incapacidad para la adaptación a cambios ambientales, tendencia delirante y respuesta mediocre a cualquier terapéutica.

Manifestaciones clínicas

Se dan en las situaciones anteriores y por orden de frecuencia serían:

Actos obsesivos

La mayor parte de las veces son secundarios a ideas o dudas obsesivas. Su característica principal es la repetición.

Compulsiones: Se lucha denodadamente por impedir su manifestación externa. Tienen carácter insólito y parásito, repetitivo y punzante en una atmósfera de duda.
Actos secundarios a pensamientos o temores: ordenar, repetir, comprobar, lavarse, anotar…El eje central de estas conductas es la duda. Actos defensivos, con la finalidad de evitar malos presagios (repetir un gesto varias veces, tocar una determinada cosa).
Actos facilitadores: Tras los mismos el sujeto piensa librarse de la angustia o le permite una mayor agilidad mental etc.
Actos obsesivos primarios: Tienen que ver con la personalidad peculiar del sujeto, como son el coleccionismo, la meticulosidad o la tendencia al orden.

Ideas obsesivas

Son el origen de la mayoría de los actos reseñados con anterioridad.

Duda: es el fenómeno ideativo más frecuente, que se plasma en una vivencia patológica de indecisión.
Cavilaciones: de origen filosófico o no, atormentan y bloquean al sujeto a veces durante años.
Ideas de contraste: una idea de un signo desencadena otra de signo contrario (religiosos con ideas sacrílegas).
Aritmomanía: tendencia a contar, realizar operaciones aritméticas o recordar números. El obsesivo tiende a hiperclasificar y es incapaz de estructurar el material verbal de forma espontánea.

Temores obsesivos

Si bien el fenómeno psicopatológico es un miedo (fobia), la naturaleza claramente obsesiva las diferencia de las fobias auténticas.
En la fobia obsesiva el componente de ansiedad es menor y el paciente es más sistemático e inaccesible. El miedo es más imaginario que ante objetos concretos; se teme más a consecuencias mágicas, que a los estímulos externos y concretos de las que puedan surgir. (Una relación sexual sin enfermedad constatada, desencadena una idea obsesiva sobre consecuencias imaginarias). Hay más disgusto que miedo (común en las auténticas fobias) y tendencia a maniobras rituales, a veces ajenas al temor en sí.
Como ya hemos comentado la fobia obsesiva es rebelde al tratamiento, termina por invadir la personalidad del individuo de forma grave y no son eficaces las conductas de evitación, que si lo son en las neurosis fóbicas.

Entre los temores más habituales están:

contaminación con microbios
nosofobia (miedo a enfermar)
aicmofobia (miedo a agujas y objetos punzantes)
dismorfofobias (trastorno en la percepción corporal con un miedo patológico a padecer un defecto físico)

Estado afectivo básico

Los enfermos obsesivos conviven con un estado de tristeza y otros fenómenos de la esfera depresiva (inseguridad, culpa, duda, incompletud..), siendo la angustia secundaria al conflicto obsesivo y no el núcleo principal.

Porqué se padece un TOC

Esta es la parte más compleja y sobre la que se establecen varias teorías. Nos vamos a limitar a reseñar algunas ideas expresadas por expertos y para los que estén interesados en profundizar, quedan las referencias del final del texto.

En el obsesivo existe un descenso de la tensión psicológica o de la actividad psíquica en general, que se traduce en sentimientos de incompletud y en la disminución o pérdida de las funciones de realidad. (Janet 1903)

El sujeto reproduce en la conducta obsesiva adulta módulos de comportamiento que en otra época de su vida fueron útiles para reducir la ansiedad. La falta de crítica en la infancia ante comportamientos de la esfera obsesiva (limpieza, escrupulosidad…) y más bien su refuerzo, impide que la critica sea efectiva en la edad adulta, una vez ya están cristalizados. No solo no es útil, sino que crea más angustia en el sujeto, por la imposibilidad de cambiar la conducta. (Taylor)

Aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los núcleos caudados, mientras que se aprecia una disminución de la materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior, bilaterales.

Tratamiento

Es necesario conjurar el miedo a la permanencia del cuadro clínico que la mayoría de los “tocados” ven como una fatalidad sin enmienda.
Hay pacientes que mejoran ostensiblemente y cuadros que llegan ha desaparecer. Es primordial detectar el caso lo antes posible e iniciar los distintos abordajes terapéuticos.

En una visión general estos serían:

Farmacológicos: Aquellos que consiguen un aumento de serotonina consiguen reducir significativamente los síntomas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina). También se está usando la sertralina.
Cuando ha fallado la monoterapia se están usando fármacos duales IRSN que tratan también la depresión asociada venlafaxina y mirtazapina

Puede ser preciso probar distintos fármacos ante falta de respuesta o efectos secundarios inasumibles. Si hay recaída tras el cese de la medicación, debería reiniciarse a dosis menor de mantenimiento.

Se puede combinar con psicoterapia conductal y en casos puede ser interesante comenzar con medicación para amortiguar la sintomatología ideativa.

Psicoterapia conductal: Es especialmente útil en aquellas personas con rituales, una terapia específica llamada Exposición y Prevención de Respuesta (EPR). Consiste en enfrentarse al objeto de la procupación de forma real o imaginaria y evitar el ritual que libera la tensión. El paciente comprobará que esta disminuye con el tiempo a pasar de no haber realizado ningún acto compulsivo.

Psicoterapia cognitiva: Parte de la base de que las ideas obsesivas no son peligrosas en sí mismas sino por la valoración que el paciente hace de ellas. Se trata de enfrentarse a ellas según esquemas propuestos por el terapeuta, para ir haciendo disminuir la ansiedad y los actos que ellas generan.

Un ejemplo sería la intención paradójica, prescribir el síntoma, desear aquello que más se teme.

Terapia psicoanalítica: Aunque se reportan casos de mejoría, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría no contempla esta modalidad como eficaz en el TOC.

Os dejo este enlace a un blog escrito en primera persona por Damián Alcolea, un paciente con TOC (Adrián Diaz era su pseudónimo hasta que rompió barreras y prejuicios), que además acaba de editar este libro “Tocados, tu tienes la llave”. Creo que es de sumo interés y espero que sirva de ayuda para muchos.

Un libro de referencia y de fácil lectura es: “El chico que no podía dejar de lavarse las manos” (J. Rapoport). Aquí os dejo el enlace por si lo queréis comprar.