Dermatitis Seborreica: picor, rojez y descamación en la cara

La dermatitis seborreica, esa cara roja, descamada y con picor, no había ocupado el lugar que se merece en este blog.

No es ni por su frecuencia, que es alta, ni por lo que molesta, que a veces es mucho, ni tampoco por su dificultad en mejorarla, ya que disminuir su molestia aunque no sea para siempre está al alcance de cualquiera. Simplemente es porque no le había prestado la suficiente atención fotográfica, la vemos mucho y la retratamos poco. Vamos, como si en un libro de gastronomía dejamos de lado el pan.

Subsanado este déficit, aquí va mi rendido homenaje.

Dermatitis seborreica y Malassezia

Si somos sometidos a una investigación microbiológica, entre el 75 y 98% de los humanos sanos tenemos Malassezia en nuestra piel. Este inquilino tan ubicuo es un hongo ávido de grasa (lipofílico) y goza de muy buenas ”condiciones contractuales” para desarrollarse en las zonas de mayor secreción grasa de la piel, llamadas zonas seborreicas (cuero cabelludo y cara…, con hasta 900 glándulas sebáceas/cm²). De ahí el nombre de la dermatosis que tratamos.
No es de extrañar que se le relacione con varias patologías:

• Dermatitis Seborreica
• Pitiriasis Versicolor
• Caspa (Pitiriasis capitis)
• Foliculitis
• Dermatitis atópica: por su gran alerginicidad
• Psoriasis
• Dermatosis acantolítica transitoria y Papilomatosis confluente y reticulada.

 

Desde 1986 su forma de levadura (Pityrosporum) y la miceliar (Malassezia) se integran bajo la denominación Malaseezia furfur. El género Malassezia incluía tres grupos, M. furfur (serotipo A, B, C), M. pachydermatis, y M. sympodialis .

En 1996, Guého et al. aislaron 4 nuevas especies, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, y M. slooffiae

Entre 2002 and 2004, otras 4 nuevas especies, M. dermatis, M. japonica, M. yamatoensis, y M. nana, fueron identificadas por científicos japoneses mediante análisis molecular.

Posteriormente se identificaron, esta vez en animales, M. caprae, M. equina, y M. cuniculi.

En la actualidad el género comprende 14 especies y nadie se extrañe que mientras esto se escribe se haya descubierto alguna más.

Aunque no produce invasión epidérmica, esta levadura parece tener un papel directo o como desencadenante en las patologías antes enumeradas .

Hay un cambio cuantitativo y cualitativo en la composición de la secreción grasa por la transformación de triglicéridos en ácidos grasos más irritantes con aumento de colesterol y disminución de escualeno.

• En pacientes sanos se encuentra, M. restricta, fundamentalmente en frente y cuero cabelludo, mientras que es predominante M. globosa en pecho y espalda.
• En 2001 Lee y cols determinan que es M. restricta la especie que se aísla con más frecuencia en pacientes con dermatitis seborreica.

En 2009 un interesante estudio demuestra que los detergentes de jabones y champú alteran la estructura de la pared celular de la Malassezia aumentando los niveles de mediadores de la inflamación (TNF-alfa) y por tanto empeorando los cuadros dermatológicos.

Un estudio de 2011 sobre piel afecta de Pitiriasis versicolor demostró que a presencia de Mallassezia altera las propiedades biofísicas de la piel aumentando la perdida transepidérmica de agua y produciendo deshidratación cutánea.

• Dejo esta importante revisión coreana de 2015, país donde hay un interés muy especial por esta levadura: Progress in Malassezia Research in Korea (Kim SY y cols.) (Link) 

 

Factores predisponentes en la Dermatitis seborreica

Ambientales

La época de invierno (baja temperatura y aumento de la humedad) es momento de exacervaciones en países con climas atemperados. La exposición UV también parece empeorar esta patología por su efecto inmunodepresor; no así el clima seco propio del verano.

Estrés

Se ha relaccionado con episódios de estrés agudo o repuntes sobre un estrés crónico.
En algún estudio con escalas, se ha asociado el cuadro facial con episodios de depresión y el de cuero cabelludo con ansiedad.

Me gusta decir que la dermatitis seborreica es un señalizador de que se ha cruzado un determinado límite emocional y a manera de semáforo rojo avisa que por ese camino no se debe seguir. ¿Quién que la padezca no ha comprobado que es en aquellas circunstancias menos favorecedoras, cuando la dermatitis seborreica se muestra en su máximo esplendor?

Como también hay un impacto emocional por su padecimiento (ver más adelante), ya tenemos posiblemente un bucle pernicioso (estrés —> dermatitis –> + estrés).

Parkinson, Síndromes extrapiramidales y esquizofrenia

En estos pacientes la secreción grasa supera los 100-200 µgr/cm² y parece relaccionarse con aumento de la actividad parasimpática que elevaría las hormonas estimulantes del melanocito y cortisol.

No se puede descartar el efecto farmacológico de neurolépticos y levodopa, usados como tratamiento en estas enfermedades.

Genéticos

Hay modelos en ratones, de transmisión genética de un déficit de linfocitos T4, que condiciona la aparición de dermatitis seborreica.

SIDA

Aparece en etapas avanzadas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, cuando el contaje de células es < 200, y se considera a la dermatitis seborreica como un marcador de la enfermedad. Se desencadena por la disminución de linfocitos CD4.

 

Tipos clínicos de Dermatitis seborreica

Pueden coincidir distintas localizaciones en un mismo paciente y el picor es un síntoma acompañante.

Las zonas con mayor densidad de glándulas sebáceas o zonas seborreicas son las principalmente afectadas : cuero cabelludo, cara, zona retroauricular, tórax, ombligo, axilas e ingles.

Cuero cabelludo

Se manifiesta como picor y descamación, esta última de escama grande y tendencia a la adhesión. Suele presentarse por placas, con fondo rojo por la inflamación, que en ocasiones desbordan la zona de implantación del pelo.

Conducto auditivo externo

Es una zona menos evidente, pero de gran disconfort para el paciente.

Cara

Afecta a la zona centrofacial, mejillas por fuera de los surcos nasogenianos, a veces dorso nasal, labio superior y mentón, entrecejo y cejas. La descamación puede no ser muy evidente o de pequeño tamaño (furfurácea)

Tórax

Suele localizarse en la zona central o medio torácica en forma de placa característica (medallón mediotorácico de Brocq) y a veces como foliculitis. La parte superior de la espalda puede también comprometerse.

Zona genital, axilas e ingles

Pubis y prepucio pueden verse afectados en casos intensos. (Link) 

Cuadros infantiles

Hasta 1/3 de estos casos desarrollarán dermatitis atópica o psoriasis en la vida adulta.

• Costra láctea: Grandes escamas amarillas y untuosas, con afectación del cuero cabelludo y a veces de pliegues (ingles, axilas y cuello). Aparecen en recién nacidos y tienden a mejorar con tratamiento adecuado entre el 2º y 8º mes.
• Blefaritis: escamas en pestañas que afecta a preescolares y en algún caso por encima de 6 años.
• Dermatitis seborreica infantil
• Falsa tiña amiantácea: Cursa con grandes escamo-costras de color pardo-blanquecino adheridas al pelo y cuero cabelludo. Al despegarlas engloban mechones de pelo y dejan una base húmeda.
• Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses: Debuta de forma brusca en cuero cabelludo en bebes de pocos meses. De forma rápida se extiende al resto de superficie corporal. Suele acompañarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistémicas, cursando también con diarreas. En ocasiones tiene mala evolución.

Impacto emocional de la dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes disminuyendo la autoestima y dificultando las relaciones sociales.

Según un reciente estudio este efecto es mayor entre mujeres, jóvenes y en afectación del cuero cabelludo.

 

Con que se puede confundir

El diagnóstico no suele entrañar dificultades, si bien hay ocasiones en que la afectación intensa de cuero cabelludo sin otro tipo de signos de psoriasis (asiento en zonas de extensión de brazos, alteración de uñas…) puede poner en suspenso el decantarse por uno u otro proceso. Hay acuñado un término, sebopsoriasis, para estos cuadros en el limbo.

El eczema atópico y los eczemas de contacto pueden tener alguna semejanza, pero muestran datos clínicos diferenciadores suficientes. Recordar aquí que a nuestra protagonista también se la llama eczema seborreico.

En niños hay que descartar tiñas de cuero cabelludo y la histiocitosis X tipo Letterer- Siwe.

Con menos frecuencia tendremos que descartar también lupus eritematoso, fotodermatosis, pitiriasis versicolor y pitiriasis rosada.

 

Observación al microscopio

Debe de acompañarse de la sospecha clínica, pues por si misma solo es sugerente.

Para los muy interesados, a continuación os dejo una soberbia descripción de los hallazgos anatomopatológicos, basada en las observaciones de nuestro compañero el Dr. Luis Requena:

• Vemos una dermatitis espogiótica aguda, subaguda o crónica según la fase evolutiva en que estemos.
• La capa córnea presenta hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con los folículos pilosos y asociada con exocitosis de neutrófilos. Con la técnica de PAS se pueden observar estructuras fúngicas.
• Nunca falta la acantosis con crestas epidérmicas adelgazadas, más manifiestas en las formas crónicas y que se diferencian de la psoriasis por su distribución irregular. No es raro observar exocitosis de linfocitos.
• A nivel de la dermis hay edema y dilatación vascular con diferentes grados de intensidad así como infiltrado perivascular superficial de linfocitos, histiocitos y eosinófilos.
• En las formas crónicas el diagnóstico diferencial con la psoriasis no es fácil siendo un dato de utilidad a favor de la dermatitis seborreica, la evidencia de costras escamosas en el centro del folículo.
• Cuando se asocia a SIDA, es frecuente observar queratinocitos necróticos en la epidermis superficial y mayor exocitosis de linfocitos e infiltrado más intenso de células plasmáticas y eosinófilos, en dermis superficial.

 

Tratamiento de la Dermatitis seborreica

Habitualmente se usan productos tópicos, pero hay casos intensos o con pobre respuesta que mejoran con antifúngicos orales.

El esquema de tratamiento consiste en aplicar un producto efectivo para controlar el brote y si las recidivas son frecuentes añadir uno de mantenimiento que consiga espaciar y aminorar los repuntes.

• Corticoides: Se debe usar baja potencia (hidrocortisona 1%) o media potencia. Una aplicación diaria en tandas de 3-5 ó 7 días, dependiendo de la intensidad, será suficiente. El periodo de abstención corticoidea irá en relación al tiempo de uso. Su uso excesivo puede desencadenar cuadros de Dermatitis perioral.
• Antifúngicos: Se han mostrado efectivos entre otros, el Ketoconazol 2%, la ciclopiroxolamina y terbinafina, ambas al 1%.
• Metronidazol gel al 0,75- 1%
• Peróxido de benzoilo al 5%
• Succinato y gluconato de litio al 8% en pomada
• Pimecrolimus en crema al 1%
• Tacrolimus en pomada 0,1%: mantenimiento de mejoría
• Terapia fotodinámica con 5 aminolevulínico
• Luz LED (380 y 392,5 nm)

Combinaciones: Hay muchas, y dejo este estudio  en el que haciendo mediciones con cámaras digitales, muestra buenos resultados en dermatitis seborreica moderada-leve con una mezcla compuesta por sustancias con efecto antiinflamatorio y antifúngicos, aplicada 2 veces al día durante un mes. Hubo mejoría en el 89% de pacientes y una resolución completa en más del 50%.

• 8% isohexadecane
• 6% manteca de karité
• 1.2% alfa-bisabolol
• 1% vitamin E
• 1% piroctone olamine
• 1% acido glicirretínico
• 0.35% alantoina
• 0.1% Vitis vinifera
• 0.01% telmesteina

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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