Aumento del sudor: hiperhidrosis y toxina botulínica

El tratamiento con toxina botulínica (popularmente conocida como Botox) para la hiperhidrosis (aumento del sudor) está en alza y cada vez se habla más de ello en algún que otro foro.

Hasta no hace mucho, una persona con la mano húmeda de forma continua, o con la axila mojada a perpetuidad y la camisa delatora señalando el problema, lo vivía con resignación cuasi religiosa pero no exenta de peaje emocional.

Por no mencionar esos pies macerados sin remedio o esa frente llena de “rocio” dando la sensación al portador de estar sometido a un continuo examen final de una asignatura mal preparada.
Los buenos resultados, así como la relativa facilidad en su aplicación, animan a usar la toxina botulínica, que junto con el tratamiento quirúrgico por destrucción ganglionar selectiva, se han convertido en las opciones más adecuadas, según que casos.

Ah!… y ese miedo a una supuesta «intoxicación» por no sudar en las zonas neutralizadas, no está justificado en absoluto.

La hiperhidrosis es el aumento de la producción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas y/o apoecrinas que puede estar motivada por:

• Alteración anatomofuncional
• Efecto de fármacos
• Aumento del estímulo nervioso periférico (vía simpática eferente)
• Hiperactividad de centros termorreguladores

El ser humano necesita mantener la temperatura corporal dentro de unos valores constantes y es gracias a la sudoración junto al metabolismo energético como esto se consigue.Esto nos permite mantener nuestra actividad independientemente de la temperatura exterior.
Los niveles de sudoración de 600 ml/h se pueden ver aumentados a 2-3 litros/h en circunstancias extremas de calor o actividad física.

Un fallo en el sistema puede llevar a una hipertermia, golpe de calor o incluso la muerte.

Distinguimos una sudoración térmica (en respuesta a un incremento de la temperatura), que suele ser generalizada y se puede producir por la noche y una hiperhidrosis emocional que aunque puede afectar toda la superficie corporal, tiende a limitarse a palmas, plantas, axilas e ingles. Esta última no se desencadena por la noche.

¿Donde se fabrica el sudor?

Tenemos aproximadamente 3 millones de glándulas sudoríparas ecrinas; destaca su alta concentración en áreas palmoplantares, donde se pueden superar las 1000 unidades/cm2.
Segregan predominantemente agua pero también electrolitos, metales pesados compuestos orgánicos y macromoléculas.

En la formación del sudor interviene el neurotransmisor acetilcolina que es liberado por las terminaciones nerviosas simpáticas, para producir un fluido precursor similar al plasma. Tras un proceso de reabsorción de sodio y otros componentes disueltos se vuelve hipotónico respecto al plasma.

Glándula apoecrina: Es un tipo de glándula sudorípara presente en las axilas que se ve en la edad adulta, como evolución de una glándula ecrina normal. Tiene una tasa de secrección 10 veces mayor que la glándula ecrina y su número está aumentado en los pacientes con hiperhidrosis.

Glándula apocrina: Su presencia se limita a determinadas zonas (axilas, periné, areolas mamarias, párpados y conducto auditivo externo) asociada a los folículos pilosos y a las glándulas sebáceas. Es una estructura vestigial. No se relaciona con la hiperhidrosis primaria.

Control nervioso central de la sudoración

El área hipotalámica, a nivel cerebral, tiene un papel fundamental en la regulación de la temperatura corporal. Existen unos termorreceptores internos que mandan la temperatura central del cuerpo y otros externos para la temperatura de músculos y piel.

La elevación de la temperatura corporal supone un estímulo 9 veces mayor que el incremento de la temperatura cutánea. Por otra parte, un aumento de 10°C en la temperatura de la piel triplica la transpiración previa.

Hiperhidrosis idiopática o primaria

Consiste en un incremento de sudor ecrino en ausencia de alteración anatomofuncional de las estructuras glandulares y de la inervación nerviosa simpática.

Se trata de una afección benigna, que parece tener su origen en una hiperactividad simpática; no está claro si es generalizada o limitada a los gánglios responsables de la inervación de las áreas implicadas.

Afecta aproximadamente a un 1% de la población.

Con frecuencia tiene una presentación familiar (1/3 de los casos), que puede obedecer a una herencia multifactorial. Se ha descrito una variante autosómica dominante, asociada al cromosoma 14q.

Se ha comprobado que tienen un umbral más bajo para la sudoración emocional, con lo que se cierra un circulo vicioso que aumenta el problema.

El aumento se produce en toda la superficie corporal pero más intensamente en zonas con más densidad glandular: palmas, plantas, axilas y región craneofacial.

En el 50% de casos la afectación es conjunta de manos y axilas.

La respuesta es excesiva ante estímulos emocionales, calor, esfuerzo físico o intelectual y en situaciones de ansiedad. Tiende a ser permanente y simétrica.

Sobre un fondo de sudoración permanente aparecen crisis de sudoración intensa, que se puede acompañar de otros signos (rojez, hinchazón, dolor, cianosis y frialdad de las extremidades afectadas).

Si estas manifestaciones se acompañan de taquicardia e inestabilidad vasomotora, dificulta la adaptación a cambios de temperatura bruscos, sobre todo del frío al calor.

Según los territorios afectos, se puede ver muy mermada la calidad de vida del paciente.

Estudios psicológicos determinan que la mayoría de los cuadros de depresión y ansiedad de estos pacientes son consecuencia y no causa de las crisis sudorales.

Hiperhidrosis axilar

Se calcula que es a partir de 100 ml/ 5 min cuando la persona tiene un problema en esta zona anatómica. Pasar un secante y ver inmediatamente brotar nuevas gotas sobre la piel, es todo uno (véase foto acompañante).
A la incomodidad contribuye el notar que la prenda en contacto con esa zona está totalmente húmeda y con un cerco evidente también para los demás, y que «para más inri» termina deteriorandola.

Se añade la posibilidad de que se pigmente (cromhidrosis) cuando en ocasiones el sudor se produce, aunque cueste creerlo, con cierto color.

Es más frecuente la llamada bromhidrosis, que consiste en el aumento del olor en la zona, producto de la acción bacteriana degradando los componentes depositados sobre la piel.

Hiperhidrosis de manos

Puede ser tan intensa que si el paciente deja la mano colgando de manera fija sobre una superficie, vemos caer gotas desde el dedo índice sobre la misma.
A nadie se le escapa lo invalidante que esto puede llegar a ser, impidiendo en muchos casos determinados trabajos donde la mano adquiere especial protagonismo (manejo de teclados, componentes electrónicos, papelería, cirugía…).
Afrontar un saludo con estrechamiento de manos puede convertirse en todo un trauma.

Hiperhidrosis plantar

Los pies reblandecidos y macerados es el resultado cuando el aumento de sudor se centra en esta zona. A parte del mal olor que puede acompañar al proceso, existe una predisposición a un eczema de contacto por elementos presentes en el calzado, que la humedad consigue liberarlos hacia la piel (cromo del cuero, resinas, colorantes…)
También podemos ver una «queratolisis punctata», que consiste en la aparición de unos pequeños hoyuelos superficiales, como en sacabocados, afectando al estrato de queratina. Su origen es bacteriano y es consecuencia de la actividad microbiana en la zona, favorecida por tanta humedad. Responde bien al antibiótico tópico.

Hiperhidrosis de craneofacial

La frente y el labio superior son las zonas más afectadas. El secado de la zona es continuo y en el caso de las mujeres un problema añadido es la dificultad para el uso de cosméticos.

Diagnóstico de hiperhidrósis

Aunque existen muchas técnicas para registrar la actividad de las glándulas sudoríparas ( colorimétricas, evaporimétricas, impronta en plásticos o siliconas, electrofisiológicos…) en el caso de la hiperhidrósis primaria, es un diagnóstico eminentemente clínico.

Las tablas y fotos que ves a continuación, son extraídas del artículo que puedes ver en este enlace.

Es preciso descartar cualquiera de las otras causas de hiperhidrósis generalizada.

En el caso de las axilas y manos, una técnica colorimétrica sencilla es la del almidón yodado (Test de Minor).

Se deposita sobre la superficie de la piel una tintura alcohólica de yodo que una vez seca es espolvoreada con almidón. Este se torna de color azulado en las zonas que hay sudoración. Permite localizar zonas de máxima transpiración, así como valorar el resultado tras tratamiento.

Tratamiento de hiperhidrosis

Nos vamos a referir en este apartado a los casos de hiperhidrosis intensos donde la mayoría de los tratamientos se han mostrado poco asumibles por el efecto cosmético (ácido tánico, glutaraldehido y formalina al 1%), o poco efectivos (antitranspirantes con aluminio hexahidratado al 20%)  o bien complejos de realizar (iontoforesis)   y con efectos secundarios o poco testados (anticolinérgicos y betabloqueantes).

El uso de psicotropos debe de ser valorado ante cuadros primarios de ansiedad generalizada o en caso evitaciones fóbicas y ataques de ansiedad secundarios al propio proceso sudoral.

Aumento de sudor y toxina botulínica:

La toxina botulínica es el tratamiento no quirúrgico más efectivo para el tratamiento de la hiperhidrosis.

Está autorizado su uso en hiperhidrosis axilar grave y persistente, resistente a otros tratamientos tópicos, si bien en las otras localizaciones se podría usar  como uso compasivo, con consentimiento del paciente.

En la axila es una técnica sencilla como puedes ver en detalle en este artículo
Esta publicación demuestra que su eficacia y duración de efecto aumenta con la repetición del tratamiento.
Según este otro estudio, no hay beneficio en duplicar la dosis por axila.

Miradry, es un aparato que usa microondas y fué aprobado en 2012 por la FDA para la localización axilar. inactiva selectívamente las glándulas sudoríparas sin daño en tejidos circundantes, con una duración similar a la que produce la toxina botulínica. No hay nuevos estudios publicados en el último año, que aporten evidencias de un efecto a largo plazo.

A nivel craneofacial su eficacia y seguridad también ha sido probada

En la palma de la mano así como en la planta del pie, la aplicación de toxina botulínica tiene más dificultad. En la mayoría de ocasiones es preciso hacerlo bajo anestésia (bloqueo troncular) y se requieren más unidades del producto.

Es por ello que la opción quirúrgica, simpatectomía torácica endoscópica para la hiperhidrosis palmar, está ganando adeptos por su buena relación coste beneficio y eficacia a largo plazo.

Las complicaciones de esta técnica, hiperhidrosis compensatoria (aumento de sudor en otras zonas, como espalda), Síndrome de Horner, sudor gustativo (sudor en cara al estimular el sentido del gusto), neuralgia, neumotórax… son poco frecuentes pero retraen a algunos pacientes.

La simpatectomía en L3 se ha usado para la hiperhidrosis plantar, pero la posibilidad de producir disfunción sexual, desaconseja su práctica.

«Estoy feliz, antes siempre pendiente del cerco de mis camisas y ahora no me creo que pueda llegar a casa con la misma ropa con la que salí por la mañana…»

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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