Rosácea (cuperosis), mucho más que una cara con rojeces y ardor

Era momento ya de hablar de rosácea y hemos tardado en hacerlo básicamente por dos motivos. El primero, que la rosácea es un cuadro dermatológico complejo y cuanto más conocemos sus intríngulis más difícil es explicarla en pocas palabras; da pereza lanzarse a una entrada que promete ser extensa y que espero no llegue a ser demasiado tediosa. El otro es por la comercialización en poco tiempo de dos nuevos preparados para uso tópico, brimonidina (Mirvaso®) e ivermectina (Soolantra®) aconsejaba un poco de paciencia para completar la información a la vista de sus resultados. Así que allá vamos.

 

Rosácea (cuperosis), un estado de piel con varios nombres

A nadie se le escapa que el término ”rosácea” hace referencia al tono de piel que predomina en estas caras. El cirujano francés Guy de Chauliac hace las primeras descripciones de esta patología en el S XIV, pero es Ambroise Paré en el S XVI quien acuña el término ”couperose» , para nosotros cuperosis, y que llega hasta nuestros días. «Gota de vino» es un sintagma de aquella época, que si bien muy descriptivo, ha relacionado esta patológica con el alcohol, flaco favor a muchos de los que la padecen y que son abstemios.

Escritores como Proust y Balzac hacían mención a las ”caras sanguíneas”, donde otros habían usado «maldición de los celtas” por su predilección en afectar pieles claras y ojos azules, seña de identidad de esos pueblos del norte.
Los más psicodinámicos usaron el término de «vasoneurosis» para enfatizar su relación con estados emocionales.

Hasta no hace mucho se hablaba también de ”acné rosácea” para describir aquellos cuadros con puntos elevados, algunos con cabeza amarilla (pápulas y pústulas), que a algunos les recordaba las lesiones de acné. Conviene no unir ambos términos, pues se trata de procesos distintos, como quedó establecido hace tiempo.
Finalmente hoy se tiende a hablar de rosácea y añadir un «apellido” dependiendo de la variante que predomine en ese momento.

 

Rosácea (cuperosis), una dermatosis compleja

Si tenemos que explicar al profano cual es el mecanismo por el que aparece una rosácea, más vale que prescindamos de la terminología que describe las distintas vías que están implicadas.
En un acercamiento sencillo al problema podemos empezar hablando de ”vasolabilidad”, como esa inestabilidad de los vasos sanguíneos de la cara, que permite enrojecimientos repentinos junto a sensación de calor, ante mínimos cambios ambientales o emocionales.
Una vez superado el episodio de rubor, la piel vuelve a su estado normal, hasta un siguiente «acaloramiento». Si el cuadro de la rosácea fuera evolutivo y las distintas fases secuenciales, cosa que parece no ser así en todos los casos, la repetición de esta situación llevaría a una rojez más permanente y a la aparición de trayectos vasculares, llamados telangiectasias. La vasodilatación repetida lleva implicito un ”encharcamiento” o rarefacción de la dermis, que con el paso del tiempo termina cambiando su consistencia y grosor. Decimos que hay empastamiento de la piel.

Es cuando podemos observar aumento de volumen nasal, llamado rinofima, y de otras localizaciones. A este paisaje de fondo se puede unir la aparición de elevaciones rojas o amarillentas (pápulas y pústulas) y ya tenemos un cuadro completo con todas las variantes clínicas hoy reconocidas.

La parte más compleja nos lleva a mencionar una serie de factores, vías inflamatorias y mediadores que son los protagonistas de fondo de estas caras rojas y con ardor. A continuación los mencionamos.

 

Alteración crónica del plexo vascular superficial

El enrojecimiento de la cara o eritema, también llamado «flushing» si es transitorio, depende del estímulo de las arteriolas precapilares; mientras que las vénulas postcapilares activadas promueven el «encharcamiento» o edema, por la suelta de proteínas.

El aumento de vasos o angiogenesis que con el paso del tiempo vemos en la rosácea , para unos autores tendría su origen en la activación de distintas vías mediadas por moléculas de adhesión, neuropéptidos, selectinas… y para otros simplemente por la propia vasodilatación.

 

Respuesta inmunológica modificada

El aumento de la reactividad  de la piel en los pacientes con rosácea, ante los factores desencadenantes ( los comentamos más adelante), tiene su base en una respuesta inmune innata sobreexpresada. Unos receptores comunes a pieles normales, pero más excitables.

 La cascada simplificada: receptores Toll-like tipo 2 y metaloproteinasa de la matriz extracelular —> calicreina 5 —> catelicidina 37

La catelicidina 37 :

• Es un péptido antimicrobiano

• Provoca inflamación aguda

• Promueve aumento vascular (angiogénesis): actúa sobre receptores de células endoteliales y el factor de crecimiento del endotelio vascular de los queratinocitos

 

Respuesta del sistema nervioso periférico

Una piel reactiva, con la barrera epidérmica alterada, facilita el aumento de la respuesta neuronal y la suelta de mediadores (sustancia P)

Los mediadores neuronales que modifican la respuesta inmune, no solo son activados en las terminaciones nerviosas sino también en células del epitelio y dermis. Estas terminaciones sensitivas también expresan receptores Toll-like.

Demodex foliculorum: Hay debate sobre el papel como agravante en la rosácea de este ácaro presente en el folículo pilosebáceo. Se detecta una presencia del mismo de un 60% de pacientes con esta enfermedad, que asciende al 80% en biopsias. Hay autores que implican a una bacteria que habita en el parásito como culpable.

 

Tipos clínicos de rosácea

A todo este complejo entramado molecular le tenemos que poner cara y para eso se han definido 4 variantes clínicas de rosácea.

Si bien hay cuadros evolutivos que pasan por las distintas fases desde el flushing inicial, los estudios genéticos parecen diferenciar pacientes con una predisposición a debutar con una variante concreta.

Un paciente en un momento concreto puede presentar más de uno de estos subtipos.

Lo que si tienen en común es una serie de factores desencadenantes:

• Emociones
• Radiación ultravioleta
• Cambios bruscos de temperatura
• Ejercicio físico
• Comidas picantes
• Demodex foliculorum (parásito folicular)
• Alcohol
• Corticoides tópicos

La rosácea es un cuadro crónico con exacerbaciones, donde fundamentalmente una cara hiperreactiva y con tendencia a vasodilatación (flushing), puede terminar presentando alguna o todas las variantes o subtipos que se describen a continuación.

Más excepcionalmente pueden verse también afectados el cuero cabelludo, pecho, parte alta de espalda y pabellones auriculares.

Las mujeres duplican en casos a los hombres y las pieles claras están más predispuestas.
Si tienes antecedentes familiares es más probable que la padezcas y se estima que la sufre desde un 1% hasta casi un 14% de la población , dependiendo del sexo y país de estudio.

1) Rosácea eritematotelangiectásica (vascular)

La zona centrofacial (dorso nasal, mejillas, mentón y a veces la frente) presenta una rojez permanente, con posibles exacerbaciones (flushing) por los desencadenantes arriba mencionados. La sensación de molestia es importante (calor, ardor, picor…) y la intolerancia a cosméticos, tónica habitual.
La aparición de telangiectasias (vasos dilatados) es progresiva, pudiendo llegar a grandes entramados que surcan nariz y mejillas.

Es la variante más frecuente, casi 3 de cada 4 casos.

 2) Rosácea papulo-pustulosa

Como su nombre indica, la aparición de pápulas rojas y pústulas amarillentas la definen.

En alguna ocasión hay lesiones más consistentes y profundas (granulomas).
Todo ello sin descartar la concomitancia de los otros subtipos.

Diferenciarlo del acné puede ser difícil, pero la clave es la ausencia de lesiones de retención (comedones) y una mayor inflamación en la base de las elevaciones papulosas.

El empastamiento o endurecimiento de la piel se ve en esta fase, aunque no exclusivamente.

3) Rosácea fimatosa

Es mucho más frecuente en varones (20:1) y la imagen típica es la nariz de Cyrano de Bergerac.

Se trata de una nariz agrandada, muchas veces mamelonada, debido a un aumento de glándulas sebáceas y tejidos blandos.
Puede llegar a ser muy deformante y es causa de gran pesar para los pacientes.

 

Además de la nariz (rinofima) se pueden ver afectados el mentón (gnatofima), orejas (otofima), párpados (blefarofima) y la frente.

4) Rosácea ocular

Hasta la mitad de los pacientes terminan padeciendo algún tipo de alteración en este área, y en uno de cada cinco precede al resto de signos cutáneos.

Lo más habitual es la afectación del borde del párpado en forma de rojez y costras. A esta blefaritis se puede añadir un cuadro de inflamación conjuntival (conjuntivitis) y aumento de flujo sanguíneo (hiperemia).

Son frecuentes los cuadros de retención glandular como orzuelos y chalazion.
La molestia en forma de picor o sensación de cuerpo extraño puede llegar a ser importante y objeto de consulta oftalmológica, previa al diagnóstico de rosácea.

Hay dos variantes de rosácea que merece la pena mencionar:

• Granulomatosa o «lupus miliaris disseminatus faciei» (acné agnimata): Cursa con pocas lesiones y menos rojizas. Localizadas periorificialmente (nariz y ojos) y de habitual sin flushing.
• Rosácea glandular: Suelen ser varones con piel engrosada y pápulas edematosas. Centrofaciales y poco o nulo componente eritematoso.

 

¿Con qué no confundir rosácea?

Dermatitis perioral: ver el enlace

Acné: Cursa con menos inflamación y ausencia de comedones (lesiones retencionales).

Flushing: Hay que descartar mastocitosis y Síndrome carcinoide, si el cuadro no es típico, tras desencadenantes claros, o se acompaña de otros síntomas sistémicos.

Sarcoidosis: Las pápulas faciales sin otros síntomas de sarcoidosis (afectación pulmonar) son raras. El estudio anatomopatológico evidencia granulomas sarcoideos.

 

La rosácea al microscopio

Dependiendo de la variante que predomine podremos observar los siguientes hallazgos:

• Eritemato-telangiectásica: Alrededor de numerosos vasos dilatados (telangiectásias) y de folículos, un infiltrado de linfocitos e histiocitos.
• Papulopustulosa: Al cuadro anterior se añaden polimorfonucleares en el folículo y reacción elastótica de la dermis. Si hay reacción granulomatosa, esta es no caseificante y ocurre por rotura de estructuras o por reacción al Demodex foliculorum. Al granuloma pueden añadirse células plasmáticas.
• Granulomatosa: A diferencia del caso anterior, los granulomas son exclusivamente interfoliculares.
• Fimatosa: Las glándulas sebáceas están aumentadas en número y tamaño, para terminar desapareciendo sustituidas por colágeno, en etapas avanzadas. Se ven los infundíbulos dilatados y con restos de queratina.

 

La rosácea, una enfermedad que afecta a la calidad de vida

Todas las enfermedades que modifican el aspecto de la cara, tienen una gran repercusión en la vida del paciente. En la rosácea hay que añadir un disconfort subjetivo que agrava la situación.
El nivel de autoestima es bajo y suele asociarse a estados depresivos hasta con 5 veces más frecuencia.

Los hombres se sienten más afectados psicológicamente que las mujeres. (link)

 

Tratamiento de la rosácea

Tratar la rosácea es todo un reto pues supone abordar varias enfermedades en una sola y dominar los numerosos recursos que tenemos al alcance, incluyendo tecnología láser. Nuestro objetivo debe ser mejorar el nivel de vida del paciente y no tanto hacer desaparecer esta patología tan recalcitrante.

Medidas generales

• Hidratación:  Estamos delante de pieles con alteraciones en la barrera epidérmica y muy reactivas. Es necesario ser cauto y aunque la industria cosmética ha sacado productos de hidratación específica para pieles rosaceiformes, muchas veces no es hasta haber tanteado distintos compuestos, cuando se da con el adecuado.
  La limpieza debe realizarse con aguas micelares o productos no jabonosos.
• Fotoprotección: Es un pilar fundamental, dada la especial sensibilidad de estas pieles a la luz UV. Usaremos alta protección y excipientes poco grasos.
• Evitar desencadenantes:  Están descritos más arriba en el texto. Los fármacos vasodilatadores agravan el proceso.

Aunque hay tratamientos que son efectivos en las distintas variantes, una manera didáctica es plantear las opciones en cada una de ellas.

 

Eritematotelangiectásica

Cosméticos: Algunos buscan un efecto corrector del color, otros, una sensación «refrescante» con sustancias que absorben calor como dextranos y muchas cremas incorporan extractos de plantas de supuesto efecto vasotónico (ruscus, hammamelis, meliloto…). Son de efectividad limitada.

Agonistas alfaadrenérgicos (oximetazolina, brimonidina): Su capacidad de producir contracción de la musculatura de vasos superficiales (no actúan en capilares ni telangiectasias que carecen de fibras musculares) disminuye el flujo sanguíneo, mejorando el eritema.

• Oximetazolina (agonista alfa-1) se emplea en solución acuosa al 0,05% una vez al día y tarda de 1 a 3 horas en hacer efecto.
• Brimonidina (agonista alfa-2) al 0,5% con una aplicación diaria consigue una vasoconstricción a los 30 minutos que permanece casi medio día.

Brimonidina (Mirvaso®), comercializada recientemente, levantó muchas esperanzas en el manejo del eritema persistente. Ya hay comentarios de ponentes, como en el último congreso del GEDET, que advierten del efecto rebote tras la suspensión del tratamiento. Mi experiencia personal así como la de otros compañeros, va en la misma linea, lo que aconseja cautela en el manejo de este eficaz vasoconstrictor cutáneo.

Betabloqueantes: Buscan mejorar el flushing, pero su uso oral tiene una serie de efectos secundarios que hay que ponderar (somnolencia, fatiga, disnea, bradicardia y disfunción eréctil). No hay estudios definitivos sobre posología, duración y efectos a largo plazo.

Carvedilol (6,5 mg/8h), nadolol (40mg/día) y propanolol (30-120mg/día) son los más usados.

Láser y luz pulsada intensa: Distintas fuentes de luz han demostrado gran eficacia en la eliminación de los vasos dérmicos superficiales, mejorando el componente ertematotelangiectásico y en menor medida el flushing y el número de brotes e intensidad del componente papulopustuloso.
Se valora también como efecto beneficioso, la mejoría en el tejido conectivo que se produce tras las sesiones de destrucción vascular. Este hecho junto a la eliminación del Demodex, hacen de las fuentes de luz el elemento fundamental para la mejoría, por tres mecanismos distintos, en esta variante de rosácea.

• Láser de colorante pulsado: Emite en 585 nm y se puede usar en dosis purpúricas o subpurpúricas.
• Láser KTP: De longitud de onda 532 nm, consigue buenos resultados.
• Luz intensa pulsada: Es una luz no coherente con un rango de emisión que va de los 515 a los 1200 nm. Los resultados se alcanzan sin pasar por la molesta púrpura y con los nuevos aparatos de pulso ultracorto (0,5 milisegundos) se pueden equiparar a los del colorante pulsado
• Láser de Neodimio-Yag: De alta energía y mayor profundización, tiene más posibilidades de causar efectos secundarios. Puede usarse con buen resultado en manos experimentadas en casos de vaso grande. Hay aparatos que permiten el uso secuencial de colorante y Nd:Yag, disminuyendo la necesidad de energía en el procedimiento.

Simpatectomía torácica endoscópica: Esta solución quirúrgica asistida, debe reservarse para casos de gran repercusión.

 

Papulopustulosa

Hay que decir que algunos dermatólogos indican muchos de los tratamientos que comentamos en este apartado también para el tratamiento de la rosácea ertematotelangiectásica.

Recurrimos a tratamientos tópicos cuando la rosácea es leve y añadimos fármacos por vía oral ante una falta de respuesta a los tópicos o bien de entrada en casos más severos.
El tratamiento oral se retira unas semanas después de conseguir la remisión (alrededor de 2 meses) manteniendo el tópico durante varios meses más.

Tópicos

Metronidazol: Lleva con nosotros cerca de 30 años y lo usamos a concentraciones del 0,75 %, a razón de 1-2 veces al día. A esta concentración, este fármaco antibacteriano y antiparasitario es bien tolerado, pero requiere un uso de casi 2 meses para conseguir su máximo efecto.

Ácido azelaico: Cuando se aplica al 15% muestra una eficacia similar al metronidazol, si bien con más capacidad irritante. Este ácido dicarboxílico también se usa en el tratamiento del acné por su capacidad antibacteriana, antiinflamatoria y antiproliferativa.

Ivermectina: Se trata de toda una novedad que lleva pocos meses comercializada. La aplicación crema al 1% una sola vez al día de este antiparasitario muestra una gran eficacia con unos resultados visibles a los pocos días del comienzo. Sus beneficios se consiguirían por dos vías:

• Eliminación de Demodex foliculorum
• Modulación inmunológica (humoral y celular)

Esto explicaría su aumento de eficacia a largo plazo y la conveniencia de aplicarlo por la noche que es cuando el parásito ascendiendo por el folículo, se hace más superficial.
Muestra mejor tolerancia que metronidazol y ácido azelaico y tasas de tiempo libre de recaída mayores.

Antibióticos: Eritromicina (2%), clindamicina (1-2%) son eficaces asociadas a metronidazol. También la sulfacetamida (10%) junto al bioazufre (5%), este último con acción antidemodex y queratolítica.

Retinoides: Tretinoina, isotretinoina y adapaleno si se aplican correctamente para evitar irritación, han demostrado eficacia en reducir pápulas y pústulas.

Orales

1. Tetraciclinas: Es la base del tratamiento en casos donde los tópicos no son suficientes (cuadros moderados-graves). Puedes visitar la entrada que hay en el blog sobre el uso de tetraciclinas en dermatología (link).
   La eficacia con doxiciclina se consigue gracias a su efecto antiinflamatorio y no antibacteriano, por lo que dosis de 50mg/día son suficientes. El perfil de seguridad es mayor que con minociclina.
2. Macrólidos: Eritromicina, claritromicina a dosis de 500 mg/día y azitromicina 250mg/ 3 veces a la semana, pueden ser eficaces en resistentes a tetraciclinas o en casos de efectos secundarios de estas (cefaleas, vértigos, intolerancia gástrica…).
3. Isotretinoina: Algunos pacientes consiguen buenos resultados a corto plazo a dosis bajas (10-20mg/día) y con 5mg/día se puede establecer una pauta de mantenimiento. Mi experiencia es buena en casos que no respondían bien a teraciclinas y/o recidivaban muy pronto al suspenderlas.

Fimatosa

La alteración estética que supone una nariz desproporcionada se puede mejorar con isotretinoina, que consigue disminuir el cuadro a expensas de las glándulas sebáceas.
Las opciones para remodelar el contorno incluyen, láser de Co2 y Erbio:Yag, electrocoagulación con radiofrecuencia, dermoabrasión y crioterápia.

Ocular

El correcto estado de humectación, con lágrimas artificiales, es fundamental para disminuir la sensación de picor y cuerpo extraño.

Si recurrimos a fármacos tópicos, el metronidazol al 0,75% en colirio o pomada, es una ayuda eficaz que habrá que formular (no se dispone comercializado).

También son de utilidad la ciclosporina en colirio al 0,05% y aplicada dos veces al día y los corticoides oftálmicos.

Un reciente estudio muestra buena respuesta con azitromicina en gotas oculares.

Recurrir a la vía oral, con fármacos ya comentados, será necesario en caso de mala respuesta.

La cirugía correctiva queda para los casos más severos.

Bibliografía:

• Recent advances in the understanding and management of rosacea 

• Manual de terapéutica de la rosácea  (J. del Pozo, A. Martoreell, M. Salleras, S. Vañó. Handbooks, Serie Dermatología. Aula Médica. 2014)

 

Eduardo Lauzurica. Dermatólogo

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